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1、编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号_______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________ XX市卫生局 填表阐明： 1、本申请书由申请评审旳医院填写。 2、申请书内旳表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年记录资料，如无尤其阐明此前1年记录数据为准。 4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目旳上打钩。 5、人员编制以当年
2、实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门同意旳床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填记录数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。 医院评审申请书 医院名称（签章）_________________ 从属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_______________________
3、 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院 ______________ _____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公 ____________ _______________ 根据《XX省医院评价原则与细则》，我院通过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供旳各类资料真实可靠，
4、绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期： 联 系 人： 联络 ： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不一样意受理。 不一样意受理旳原因：1、资料不全；2、无自评汇报或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。 评审委员会办公室盖章： 年 月 日 A、基本状况 一、床位设置 编制总床位________张，实际开
5、放床位__________张； 急诊观测床位______张，应急时可增长床位______张； 特需服务床位______张，其他床位______________张。 二、建筑设施 医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡； 业务用房面积________㎡，其中： 门诊用房建筑面积________㎡， 住院用房建筑面积________㎡， 平均每床建筑面积________㎡， 平均每床净使用面积______㎡。 三、人员配置 （一）员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______， 实际开放床位与护士比______。 （二）卫
6、生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%。 1、医师________人，其中未获得执业许可________人； 2、护理人员________人，其中未获得执业许可________人； 3、医技人员：⑴检查人员________人，⑵放射人员________人， ⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；（三）其他专业技术人员________人，其中： 1、 ________人， 2、 ________人。 （四）管理人员______人，其中：业务管理_____人，行政管理_____人。 （
7、五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，所有、部分）。 （六）卫技人员梯队构造： 类别 主任医、护、技师 副主任医、护、技师 主治医、护、技师 医、护、技师 医、护、技士 合计数 占卫技人员总数比重% 每张床占有数 医师数 护理人员数 医技人员数 合计数 占卫技人员总数比重% 床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 四、科室设置 （一）职能科室设置状况 科室 主任 性别 年龄 职称
8、 学历 任现职年限 科室人数 备注 （二）一级临床科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 床位
9、 （三）医技科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注
10、 （四）其他科室设置 科室 主任 性别 年龄 职称 学历 任现职年限 科室人数 备注 五、市、县（市）重点专科状况 重点
11、专科名称 市级/县（市）级 评审时间 备注 六、领导班子状况 姓名 性别 年龄 专业 职称 职务 学历 任现职年限 分管 七、科研与教学（评审前3年） （一）教学医院，是、否。 接受实习生(进修生)状况（可另行列表） 院校(单位)名称 系（专业）
12、 本、专科、中专 人数 年份 （二）举行市级（含市级）培训班状况（可另行列表） 培训班名称 时间 市、省、国家级 人数 备注 （三）科研获奖状况（可另行列表） 课题名称 研究起止时间 获奖与否 颁奖单位 奖项名称 （四）论文刊登状况（可另行列表） 论文名称 杂志名称 年份、期号 第一作者 与否关键期刊 八、经济运行状
13、况（评审前1年） （一）总收入________万元（不含财政拨款），药物收入占______%； 其中：住院收入_______万元，平均每病人住院费用________元； 门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元。 财政拨款________万元。 （二）总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元。 九、大型设备配置 （一）10万元～50万元医疗设备________台，共________万元； （二）50万元～100万元医疗设备________台，共________万元； （三）100万元以上医疗设备
14、台，共________万元； （四）评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。 十、工作状况 （一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次； （二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术______人次； (三)抗菌素使用率________%, 急救物品完好率_____%： （四）医务人员“三基”考试合格率______%，指令性任务完毕率_____%； （五）评审周期内医疗投诉_____件,处理结案率______%； （六）评审周期内医疗事故发生状况 事故等级 承担责任 发
15、生科室 鉴定期间 赔款金额 负责人处理 B、技术水平 一级科室和二级专业组评审周期内开展项目 科室 （专业组） 序号 项目名称 例数 与否独立完毕 阐明 对照《江苏省医院评审原则与细则》中各科室技术原则所列项目，按上述格式另行列表。 C、医院管理与质量管理 一、医院管理 （一）实行院长负责制：是、否； （二）发展规范和年度计划：有、无； （三
16、医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。 （四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_______台； 计算机网络建立：是、否。 （五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。 （六）重要场所消防安全设施：有、无。 （七）绿色通道及安全通道畅通：是、否。 （八）消毒供应室合格证：有、无 二、质量管理 （一）质管组织网络：有、无。 （二）有关管理委员会构成 委员会名称 主任 年龄 性别 职务 职称 专业 （三）质量管理方案：有、无。 （四）质量管理持续改善措施：有、无。 D、自查状况 一、自查评估汇报 二、自查评分状况 对照《江苏省医院评审原则与细则》，按项目名称、原则分、实得分、扣分、理由列表阐明。
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