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1、 交通安全设施和环境保护工程 质量检查单 (编号C—3) 目 录 1、交通安全设施和环境保护工程质量检查单使用阐明 2、交通标志现场质量检查汇报单………………………………………C—3-1 3、路面标线现场质量检查汇报单………………………………………C—3-2 4、波形梁钢护栏现场质量检查汇报单…………………………………C—3-3 5、混凝土护栏现场质量检查汇报单……………………………………C—3-4 6、突起路标现场质量检查汇报单………………………………………C—3-5 7、轮廓标现场质量检查汇报单…………………………………………C—3-6 8、防眩设
2、施现场质量检查汇报单………………………………………C—3-7 9、隔离栅和防落网现场质量检查汇报单………………………………C—3-8 10、中央分隔带绿化现场质量检查汇报单……………………………C—3-9 11、路侧绿化现场质量检查汇报单……………………………………C—3-10 12、互通立交区绿化现场质量检查汇报单……………………………C—3-11 13、养护管理区、服务区绿化现场质量检查汇报单…………………C—3-12 14、取、弃土场绿化现场质量检查汇报单……………………………C—3-13 交通安全设施和环境保护工程质量检查单使用阐明 1、本表为交通安全设施和
3、环境保护工程现场质量检查汇报单,是将分项工程检查成果汇于本表内,由承包人和监理组填写。“规定值或容许偏差”应填写与现行交通部《公路工程质量检查评估原则》（土建工程）相一致旳数值。“检查成果”应填写与否合格或合格率。“检查频率”应填写试验检测规定旳最低频率。 2、结论一栏由现场监理工程师填写，根据现场监理和检测成果，对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检登记表及试验汇报单，盖上“监理抽检”红色印油章。 3、试验检测汇报附在现场质量检查汇报单背面。自检汇报在前，抽检汇报在后。 4、一般项目现场检测记录可采用C—1-1～C—1-13表，较复杂旳项目现场检测记录则另采用有关专用表
4、 5、施工时间与检查时间写开始时间。 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编 号 交通标志现场质量检查汇报单 C—3-
5、1 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 标志外形尺寸（mm） 标志底板厚度（mm） 2 标志中文、数字、拉丁字旳字体 及尺寸（mm） 3△ 标志面反光膜等级及逆反射系数 （cd·lx-1·m-2） 4 标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距边缘距离（mm） 5 立柱竖直度（mm/m）
6、 6△ 标志金属构件镀层厚度（μm） 7 标志基础尺寸（mm） 8 基础混凝土强度(MPa) 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目
7、承包单位 协议号 监理单位 编 号 路面标线现场质量检查汇报单 C—3-2 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位
8、 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 标线长度（mm） 6000 4000 3000 1000～2023 2 标线宽度（mm） 400～450 150～200 100 3△ 标线厚度（mm） 常温型（0.12～0.2） 加热型（0.2～0.4） 热熔型（1.0～4.5） 4 标线横向偏位（mm） 5 标线纵向间距（mm） 9000 6000
9、 4000 3000 6 标线剥落面积 7△ 反光标线逆反射系数（cd·lx-1·m-2） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位
10、 协议号 监理单位 编 号 波形梁钢护栏现场质量检查汇报单 C—3-3 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位
11、检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1△ 波形梁板基底金属厚度（mm） 2△ 立柱壁厚（mm） 3△ 镀（涂）层厚度（μm） 4 拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（MPa） 5 立柱埋入深度 6 立柱外边缘距路肩边线距离（mm） 7 立柱中距（mm） 8△ 立柱竖直度（mm/m） 9△ 横梁中心高度（mm）
12、 10△ 护栏顺直度（mm/m） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位
13、 协议号 监理单位 编 号 混凝土护栏现场质量检查汇报单 C—3-4 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查
14、成果 频率 检查成果 频率 1△ 护栏混凝土强度（Mpa） 2 地基压实度（％） 3 护栏断面尺寸 （mm） 高度 顶宽 底宽 4 基础平整度（mm） 5△ 轴向横向偏位（mm） 6 基础厚度（mm） 结论： 监理工程师：
15、 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编 号 突起路标现场质量检查汇报单
16、 C—3-5 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 安装角度（°） 2 纵向间距（mm） 3△ 损坏及脱落个数 4△ 横向偏位（mm） 5 承受压力（kN） 6△ 光度性能 结论：
17、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位
18、 编 号 轮廓标现场质量检查汇报单 C—3-6 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 柱式轮廓标尺寸（mm）
19、 2 安装角度（°） 3 反射器中心高度（mm） 4△ 反射器外形尺寸（mm） 5△ 光度性能 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年
20、 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编 号 防眩设施现场质量检查汇报单 C—3-7 工程名称
21、 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1△ 安装高度（mm） 2 镀（涂）层厚度（μm） 3 防眩板宽度（mm） 4 防眩板设置间距（mm） 5 竖直度（mm/m） 6△ 顺直度（mm/m） 结论：
22、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位
23、 编 号 隔离栅和防落网现场质量检查汇报单 C—3-8 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 高度（mm） 2△ 镀（涂）层厚度（μm）
24、 3△ 网面平整度（mm/m） 4 立柱埋深 5 立柱中距（mm） 6△ 混凝土强度(MPa) 7 立柱竖直度（mm/m） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人：
25、 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编 号 中央分隔带绿化现场质量检查汇报单
26、 C—3-9 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 苗木规格与数量 2 种植穴规格 3 土层厚度 4 苗木间距（％） 5△ 苗木成活率（％） 6 草坪覆盖率（％） 结论：
27、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位
28、 编 号 路侧绿化现场质量检查汇报单 C—3-10 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 苗木规格与数量 2 种植穴规格 3
29、土层厚度 4 苗木成活率（％） 5△ 草坪覆盖率（％） 6 其他地被植物发芽率（％） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
30、 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编 号 互通立交区绿化现场质量检查汇报单 C—3-11 工程名称 施工单位
31、 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 苗木规格与数量 2 种植穴规格 3 土层厚度 4 地形标高(mm) 5 苗木成活率（％） 6 草坪覆盖率（％） 结论：
32、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编
33、 号 养护管理区、服务区绿化现场质量检查汇报单 C—3-12 工程名称 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 放样定位 2 苗木规格与数量 3 种植穴规格 4
34、土层厚度 5 地形标高（mm） 6 苗木成活率（％） 7 草坪覆盖率（％） 8 绿化附属设施 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年
35、 月 日 三沙公路盐都段建设工程项目 承包单位 协议号 监理单位 编 号 取土、弃土场绿化现场质量检查汇报单 C—3-13 工程名称
36、 施工单位 施工时间 检查时间 桩号及部位 监理单位 检查时间 项次 检查项目 规定值或容许偏差 施工单位检测 监理单位检测 检查成果 频率 检查成果 频率 1 苗木规格与数量 2 苗木成活率（％） 3 草坪覆盖率（％） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日
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