胁痛辨病辨证论治.doc

胁痛定义：一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证，胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。病机：气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。辨病用药：芍药甘草汤 芍药甘草汤具有调和肝脾，缓急止痛之效，可用于所有痛证。分型： 1. 肝郁气滞：【辨证要点】 胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志不舒则痛增，胸闷，善太息，得嗳气则舒，纳少，脘腹胀满，舌苔薄白，脉弦。【治法】疏肝理气【首选方】柴胡疏肝散【首选药】柴胡【按】（1）柴胡疏肝散中主以柴胡，疏肝理气，清热散寒；陈皮，入肝散气，入胃和中；川芎，入血行气，入气活血；枳壳，降气散结，疏肝清郁；芍药，缓急止痛，敛阴养肝；香附，芳香行气，入血化瘀；炙甘草，益气和中，调和诸药。本方之组，柴胡、芍药、炙草、枳壳四味，为四逆散之枳实易枳壳，解郁泄热，调和肝脾；芍药、炙草二味，为芍药甘草汤，缓急止痛，甲己化土；芍药、川芎二味，为四物之去当归、熟地，活血养肝，行中寓敛；陈皮、甘草二味，为二陈之去半夏、云苓，化湿行气，和胃益气；柴胡、芍药二味，一开一阖，一散一敛，柴胡有劫阴之嫌，白芍具敛阴之功，相反相成，相得益彰。方中气分之药有柴胡、陈皮、枳壳、香附、炙草；血分之药有白芍、川芎；气中之血药有香附，血中之气药有川芎；阴分之药有白芍。故本方用药，顺肝之性，主之以疏气；得肝之体，主之以养血；虑肝之失，主之以护阴；用肝之能，主之以动枢。诸药合之，则肝气畅则胁肋痛止，郁热去则寒热不作。（2）本草经解言“柴胡，其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五藏六府也，藏府共十二经，凡十一藏皆取决于胆， 柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一藏从之宣化，故心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之也。”2.肝胆湿热【辨证要点】胁肋胀痛或灼热疼痛，口干口苦，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便粘腻不爽或身有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。【治法】清热利湿，理气通络。【首选方】龙胆泻肝汤【首选药】龙胆草【按】（1）龙胆泻肝汤中以龙胆草大苦大寒，泻肝胆实火，除肝胆湿热为主；黄芩、山栀为辅，协助龙胆草清泻肝胆实火；木通、车前、泽泻清利肝胆湿热，使湿热从小便出；当归、生地益阴以柔肝，与上药配伍，意在泻中有补，疏中有养，仅以为佐；因肝喜条达，火邪内郁而肝气不舒，故用柴胡疏泄肝胆之气，甘草调和药性，缓急止痛，皆为之使。诸药合用，而有泻肝火利湿热的作用。（2）医学衷中参西录：龙胆草，味苦微酸，为胃家正药。其苦也，能降胃气，坚胃质；其酸也，能补益胃中酸汁，消化饮食。凡胃热气逆，胃汁短少，不能食者，服之可以开胃进食。微酸属木，故又能入肝胆，滋肝血，益胆汁，降肝胆之热使不上炎，举凡目疾、吐血、衄血、二便下血、惊痫、眩晕，因肝胆有热而致病者，皆能愈之。3.瘀血阻络【辨证要点】胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，脉沉涩。【治法】活血化瘀，祛瘀通络【首选方】血府逐瘀汤。【首选药】桃仁、红花【按】（1）血府逐瘀汤中方中桃仁、红花活血祛瘀为主药；川芎、赤芍养血活血，牛膝祛瘀通 脉并引血下行，三药助主药以活血祛瘀为辅药；生地黄配当归养血和血，使祛瘀而不伤阴血，柴胡、枳壳、桔梗宽胸中之气滞，治疗气滞兼证，并使气行血亦行，共为方中佐药；甘草协调诸药为使。全方活血药与行气药相伍，祛瘀与养血同施，合而用之，使血行瘀化诸症治愈。（2）本经逢原：桃仁，为血瘀血闭之专药。苦以泄滞血，甘以生新血。本草思辨录：桃仁，主攻瘀血而为肝药，兼疏肤腠之瘀。（3）药品化义：红花，善通利经脉，为血中气药，能泻而又能补，各有妙义。若多用三、四钱，则过于辛温，使血走散。同苏木逐瘀血，合肉桂通经闭，佐归、芍治遍身或胸腹血气刺痛，此其行导而活血也。若少用七、八分，以疏肝气，以助血海，大补血虚，此其调畅而和血也；若止用二、三分，入心以配心血，解散心经邪火，令血调和，此其滋养而生血也；4.肝络失养【辨证要点】胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，两目干涩，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细数。【治法】养阴柔肝【首选方】一贯煎【首选药】生地【按】（1）一贯煎中重用生地黄为君，滋阴养血，补益肝肾。北沙参、麦冬、当归枸杞子为臣，益阴养血柔肝，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。并佐以少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，该药性苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使肝体得以濡养，肝气得以条畅，胸脘胁痛等症可以解除。（2）本草发挥：生地黄性寒，味苦。凉血补血，补肾水真阴不足，治少阴心热在内。此药大寒，宜斟酌用之，恐损胃气。主治秘诀云：性寒，味苦，气薄味厚，沉而降，阴也。