股骨近端防旋髓内钉内固定联合BMP-2植骨治疗老年股骨转子间粉碎型骨折的临床效果.pdf

论著论著2024 NO.6中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗股骨近端防旋髓内钉内固定联合BMP-2植骨治疗老年股骨转子间粉碎型骨折的临床效果陈俊毅，蔡林鸿，许斌，何振森，林峰莆田市第一医院骨科，福建莆田 351100摘要 目的 探讨股骨近端防旋髓内钉内固定（Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA）联合骨形态发生蛋白-2（Bone Morphogenetic Protein-2,BMP-2）植骨治疗老年患者股骨转子间粉碎性骨折的临床效果。方法 回顾性选取2015年8月2020年3月莆田市第一医院骨科收治的80例股骨转子间骨折老年患者的临床资料，依据手术方法不同分为 PFNA组（42例）和 PFNA+BMP-2植骨组（38例）。比较两组手术时间、术中出血量、术后开始负重行走时间、骨折愈合时间以及两组术后 2 周、3 个月、9 个月髋关节功能评分。结果 PFNA+BMP-2植骨组骨折愈合时间、开始下地负重行走时间分别为（12.471.88）周和（12.641.95）周，均明显短于PFNA组的（14.402.35）周、（13.362.37）周，差异有统计学意义（t=4.028、4.048，P均0.05）。PFNA+BMP-2植骨组在术后 3、9 个月髋关节功能评分分别为（88.315.98）分和（91.384.66）分，均高于 PFNA 组的（82.867.17）分和（86.925.65）分，差异有统计学意义（t=3.670、3.828，P均0.05）。结论 PFNA联合BMP-2植骨治疗老年患者股骨转子间粉碎型骨折可以取得良好的疗效，特别适用于骨质疏松性老年患者股骨转子间骨折的治疗，是一种安全、有效的治疗方法。关键词 股骨近端防旋转髓内钉；植骨；股骨转子间骨折；骨形态发生蛋白-2中图分类号 R4 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）02(c)-0001-05Clinical Effect of Proximal Femoral Antirotation Intramedullary Nail Fixation Combined with BMP-2 Bone Grafting in the Treatment of Elderly Femoral Intertrochanteric Comminuted FractureCHEN Junyi,CAI Linhong,XU Bin,HE Zhensen,LIN FengDepartment of Orthopedics,Putian First Hospital,Putian,Fujian Province,351100 ChinaAbstract Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral antirotation(PFNA)combined with bone morphogenetic protein-2(BMP-2)bone grafting in the treatment of comminuted femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods The clinical data of 80 elderly patients with intertrochanteric fractures of femur treated in the Department of Orthopedics of Putian First Hospital from August 2015 to March 2020 were retrospectively selected,and were divided into PFNA group(42 cases)and PFNA+BMP-2 bone grafting group(38 cases)according to different surgical methods.Operation time,intraoperative blood loss,weight-bearing walking time,fracture healing time and hip function scores of 2 weeks,3 months and 9 months after surgery were compared between the two groups.Results The fracture healing time and the time to start weight-bearing walking on the ground in the PFNA+BMP-2 implant group were(12.471.88)weeks and(12.641.95)weeks,respectively,which were significantly shorter than those in the PFNA group of(14.402.35)weeks and(13.362.37)weeks,and the differences were statistically significant(t=4.028,4.048,both P0.05).The hip function scores in the PFNA+BMP-2 implant group were(88.315.98)points and DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.06.001基金项目 福建省重点专科基金支持：莆田学院2022年校内科研项目立项资助（2022103）作者简介 陈俊毅（1993-），男，硕士，住院医师，研究方向为髋部骨折与关节外科。1中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.6中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著(91.384.66)points at 3,9 months after surgery,respectively,which were higher than the hip function scores in the PFNA group(82.867.17)points and(86.925.65)points,respectively,and the differences were statistically significant(t=3.670,3.828,both P0.05），具有可比性。1.2 纳入与排除标准纳入标准：粉碎型股骨转子间骨折，骨折端复位后部分骨缺损，经影像学检查明确；均为新鲜骨折，手术时间均为受伤 2 周内，且未接受过相关骨折治疗；可配合手术治疗，符合带锁髓内钉固定手术指征，且由同一高年资医师主刀完成；骨折前肢体活动无明显障碍。排除标准：简单型股骨转子间骨折，无明显骨缺损者；合并病理性骨折者：如骨肿瘤、骨结核等；合并有严重基础器官疾病者：肝脏、心脏、肾脏、肺等重要脏器功能异常；存在严重的内分泌系统疾病、代谢性疾病等影响骨折愈合者；伴有其他类型髋部骨折者；皮肤条件差，手术时间超过受伤 2 周，存在手术禁忌证者。1.3 方法PFNA组：腰硬联合麻醉后，患者取仰卧位于手术牵引床上，右下肢中立位，左下肢外展，适度牵引、复位，C型臂机X线透视见左股骨转子间骨折，骨折端复位满意，常规消毒皮肤，铺无菌巾。自左股骨大转子顶点，纵形向上切口，长2 cm。切开皮肤、皮下组织，纵形切开阔筋膜张肌，并纵形钝性分离臀中肌、牵开，在大粗隆最高点，在定位器瞄准下，大转子1/3 处打入导针，正侧位透视下见导针在股骨髓腔内，近端扩髓，选取股骨近端髓内钉（PFNA），安装好瞄准器后插入髓腔内，透视见骨折端对位尚好，髓内钉深度合适，通过瞄准器保持前倾约15，与股骨干夹角135角穿入一枚导针，正侧位透视见导针在股骨颈中，扩孔钻头钻孔，击入合适长度螺旋刀片，通22024 NO.6中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著过瞄准器于股骨远端锁入 2 枚锁钉，安装 PFNA 封帽，再次透视见骨折复位固定尚好。PFNA+BMP-2 植骨组：在 PFNA 组手术方法基础上，于骨折端植入 BMP-2骨诱导修复材料，逐层关闭切口。1.4 观察指标对比两组手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后完全负重行走时间、骨折愈合时间。对比两组髋关节功能评分。应用 Harris 髋关节功能评分表10评估患者术前、术后2周、术后3个月、术后 9 个月髋关节功能，总分 100 分，髋关节功能越好，评分越高。（优：90100分；较好：8090分；良：7080分；差：70分）。对比两组术后感染、延迟愈合、内翻或外翻、内固定物松动、断裂，患肢短缩情形，股骨干骨折，肺部感染，下肢深静脉血栓形成，神经血管损伤等不良反应发生率。1.5 统计方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行分析，围术期指标、髋关节功能评分为计量资料，符合正态分布，以（x s）表示，组间比较采用 t 检验；不良反应发生率属于计数资料，以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用 2检验。P0.05）；PFNA+BMP-2 植骨组开始负重行走时间和骨折愈合时间短于 PFNA 组，差异有统计学意义（P均0.05）；在术后3、9个月PFNA+BMP-2植骨组术后髋关节功能评分高于 PFNA 组，差异有统计学意义（P 均0.05）。见表 2。此外，PFNA+BMP-2 植骨组患者术后 9 个月髋关节功能评分优 28 例、良 9 例，优 良 率 达 97.37%（28+9）/38100%，对 比 单 纯PFNA组患者术后9个月髋关节功能评分，优26例、良10例，优良率达85.71%（26+10）/42100%。2.3 两组患者不良反应发生率比较PFNA+BMP-2 植 骨 组 术 后 不 良 反 应 发 生 率10.53%低于 PFNA 组的 28.57%，差异有统计学意义（P0.05术中出血量（mL）156.3328.50159.6728.060.5270.05住院时间（d）8.872.508.202.431.2130.05开始负重行走时间（周）13.362.3712.641.954.0480.05骨折愈合时间（周）14.402.3512.471.884.0280.05表2两组患者髋关节功能评分的比较(x s)，分组别PFNA组（n=42）PFNA+BMP-2植骨组（n=38）t值P值术前35.232.2835.382.990.2540.800术后2周76.646.5277.795.740.8340.407术后3个月82.867.1788.315.983.6700.001术后9个月86.925.6591.384.663.8280.001表3两组患者不良反应发生率比较组别PFNA组PFNA+BMP-2植骨组2值P值例数4238股骨头缺血性坏死（n）20术后感染（n）21骨折延迟愈合（n）30下肢深静脉血栓（n）32髓内钉系统不稳定（n）21总发生率（%）28.5710.534.060.053中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.6中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著3 讨论股骨转子间骨折是老年患者发病和死亡的重要原因之一，这些患者通常伴有其他全身性疾病，骨折发生后需要延长住院时间，易发生许多并发症，影响骨折预后，增加患者的病死率，常见的有深静脉血栓形成、肺栓塞、肺炎、尿路感染和压疮等11-13。因此，文献中普遍认为治疗的首要目标应该是获得骨折的稳定固定，以便早期活动，降低了这类骨折的病死率。现阶段老年患者不稳定型股骨转子间骨折的治疗通常采用 PFNA内固定，并获得良好临床效果。内固定的局限性包括粉碎性骨折、骨质疏松症或固定不良需要长时间固定14。最近，随着现代外科技术的发展和器械工具的成熟，大多数转子间骨折可以获得成功治疗。然而，由于骨折部位变形、骨缺损以及随之而来的内翻应力集中，各种类型的内固定故障均被频繁地报道。研究发现，年龄和骨质通常影响股骨转子间骨折的治疗成功率。目前普遍认为，早期手术对于良好的功能预后和无严重的术后并发症至关重要。有学者对3 628例患者的研究显示，与早期组相比，48 h后手术的患者住院时间显著增加。并且接受手术的病死率从 7%上升到 15.8%。除了改善急性和可治疗的情况外，必须避免任何超过 48 h 的延迟15-16。在本组研究中，所有 80例患者在受伤后 1周内入院治疗，并且入院72 h内手术治疗。平均住院 时 间 从（8.691.53）d 减 少 为（7.560.46）d（P0.05），PFNA+BMP-2植骨组患者开始负重时间和骨折愈合时间较单纯PFNA组减少（P0.05），但 PFNA+BMP-2 植骨组的术后并发症 4例（10.52%）低于单纯PFNA术后并发症出现的12例（28.57%）（P0.05），常见有股骨头缺血性坏死，术后感染、骨折延迟愈合和髓内钉系统断钉等。既往有学者对36例AO0TAA3型的老年股骨转子间骨折患者使用PFNA进行治疗，1年后总体愈合率达90%以上，并且未出现明显并发症，但对于老年不稳定型股骨转子间骨折的愈合率对比稳定型股骨转子间骨折明显降低，并且有螺旋刀片脱出等更多的并发症19-20。既往研究报道，老年股骨转子间骨折采用不同方式内固定治疗均有较高的并发症发生率，这与老年患者骨质疏松固定不稳定有关，植骨不仅可以增加骨折部位螺钉的把持力，而且可以提高骨折的愈合率。从理论上讲，任何类型的拉力螺钉或刀片都要达到股骨头的中心位置，以尽量减少股骨头的旋转，防止进一步的机械并发症21-23。另外，手术技术是影响转子间骨折治疗结果的另一个重要因素，PFNA是一种几乎适用于各种股骨转子间骨折分型的内固定术，可以通过教育和培训来改善手术技术，然而，足够的手术技术技巧和经验是必不可少的。本文植骨材料为 BMP-2 骨诱导，BMP-2 属于TGF-超家族成员，BMP-2是骨基质中分离纯化的一类酸性糖蛋白，在体外和体内都具有诱导成骨和促进骨折愈合的作用24。综上所述，PFNA+BMP-2植骨治疗老年患者股骨转子间粉碎型骨折可以取得良好的疗效，特别适用于骨质疏松性老年患者股骨转子间骨折的治疗，是一种安全、有效的治疗方法。但是本组研究受到许多因素的限制，包括最长只有3年的随访，无法明确研究的长期并发症；本研究队列规模相对较小，在评估患者的功能结果时没有进行盲法，需要进一步的研究来证实这一结论。参考文献1 Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femurJ.J Bone Joint Surg Am,2001,83(5):643-650.2 王佳音,马廷健,夏继东,等.老年股骨粗隆间骨折的42024 NO.6中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 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