邹燕勤国医大师从虚、毒、湿、瘀论治狼疮性肾炎经验.pdf

论著 社区中医药CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的并发症之一，多表现为肾病综合征或急、慢性肾炎综合征，部分狼疮性肾炎患者可进展为终末期肾病1-2。目前，临床多采用皮质类固醇激素联合免疫抑制剂治疗狼疮性肾炎，然而，其治疗效果存在局限性，减药或停药后复发率较高3-4。研究表明，中药在控制狼疮性肾炎病情进展、改善患者临床症状、提高临床疗效等方面效果显著5。国医大师邹燕勤教授从事中医临床、教学和科研工作60余载，在肾脏疾病诊治中具有丰富的经验，现将其治疗狼疮性肾炎的经验总结如下。病因病机金匮要略中首见关于“阴阳毒”的论述：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹”结合狼疮性肾炎的临床症状与体征，可将其归于中医学中“阴阳毒”“温毒发斑”“蝴蝶丹”等范畴6。邹老认为，狼疮性肾炎以肾气亏虚为发病之本，累及肝脾，多脏同病；湿热、热毒、瘀血为致病之标，贯穿疾病始终。肾之本虚与湿热、热毒、瘀血之标实互为因果，相互促进，影响疾病发生与发展，因而临床常表现为虚实夹杂之证。肾虚为发病之本，肝脾同病：邹老认为，狼疮性肾炎的根本病因在于肾气亏虚。“虚”指先天禀赋异常，机体气、血、阴、阳不足，脏腑功能低下。张景岳在景岳全书虚损中指出，“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”邹老认为，肾气不足之体易受内外邪侵袭，从而导致肾脏病。肾主水，司蒸腾气化，肾气不足则水液代谢失常，可发为水肿；气化无力，水谷精微亦不能正常转化，引起蛋白尿、血尿等。肾主藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本，脾与肾相互影响。素问玄机原病式云：“土为万物之母，水为万物之元而枝叶衰矣。”肾气亏虚，脾气不充，脾肾亏虚，运化不利，气化失司，导致人体气、血、精、津液等物质代谢与转运障碍，临床表现为纳少、腹胀、懒言、神怠、便溏等。肝肾同属下焦，乙癸同源，同寄相doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.06.041摘要狼疮性肾炎是继发于系统性红斑狼疮的肾脏损害，国医大师邹燕勤教授认为狼疮性肾炎以肾气亏虚为发病之本，累及肝脾，多脏同病；湿热、热毒、瘀血为致病之标，贯穿疾病始终。治疗应以维护肾气、补益肾元为主，兼顾肝脾，并运用清热利湿解毒、活血化瘀等法同治。关键词狼疮性肾炎；中医药；名医经验中图分类号R593.24文献标识码AExperience of National Master of Chinese Medicine Zou Yanqin in Treating Lupus Nephritis Based on Theory ofDeficiency,Toxicity,Dampness and StasisChen Zheng1,2,Wang Wenteng1,2,Gao Kun(corresponding author)1,2Nanjing University of Chinese Medicine1,Nanjing 210023,Jiangsu Province,ChinaDepartment of Nephrology,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine2,Nanjing 210004,Jiangsu Province,ChinaAbstractLupus nephritis is a secondary kidney damage of systemic lupus erythematosus.According to Professor Zou Yanqin,the national master of Chinese medicine,the root cause of the pathogenesis of lupus nephritis is the deficiency of kidney qi,involving the liver and spleen,accompanied by multiple organs.Damp heat,heat toxicity,and blood stasis are the manifestationsof the pathogenesis,which are present throughout the disease course.Treatment is mainly to maintain kidney qi and tonify kidneyorigin,while giving consideration to the liver and spleen,and use the methods of clearing heat,promoting diuresis anddetoxification,promoting blood circulation for removing blood stasis.Key wordsLupus nephritis;Traditional Chinese medicine and pharmacy;Experience of famous doctor邹燕勤国医大师从虚、毒、湿、瘀论治狼疮性肾炎经验陈正1，2王文腾1，2高坤(通信作者)1，2210023南京中医药大学1，江苏 南京210004南京中医药大学附属医院肾内科2，江苏 南京基金项目国家中医药管理局青年岐黄学者支持项目编号：国中医药人教发20207号119论著 社区中医药CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期火，生理上肾水滋养肝木，则肝阳肝阴平衡。然“温热阳邪也，阳盛则伤人阴也”，系统性红斑狼疮急性活动期热毒壅盛，煎熬阴液，肝脏“体阴而用阳”，易致肝阴耗伤；长期服用大辛大热之激素，易劫伤肝阴。肝阴不足，虚热内扰，肝之藏血、疏泄等功能失常，易使肾失封藏而致开合气化失司。热毒、湿热、瘀血为致病之标：热毒壅滞，迫营及血。金匮要略心典云：“所谓毒者，乃邪气蕴结不解之谓。”“阴阳毒”是疫毒之邪侵入血分所致。对于狼疮性肾炎的发病机制，邹老提出“毒损肾络”的观点，邹老认为，内外邪侵袭肾络易出现络脉失和。热毒壅盛，迫营及血，引起气血失调，不循血道，从而外溢肌肤，临床多表现为面部红斑等症状。倘若热毒耗伤阴液，可能导致血液凝滞，瘀与热结，侵及肾络。湿热阻滞，弥漫三焦。湿热在水湿停聚的基础上产生，是狼疮性肾炎演变的关键因素。温病条辨云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”热毒壅盛，蕴积于内，引起脾失健运，肾蒸腾气化失司，导致水湿内停，湿与热胶结不解，则湿热内生。湿热阻滞三焦，三焦气机不利，因此临床表现出各种湿热证候。而“热得湿而愈炽，湿得热愈横”，决定了本病迁延难愈的特性。现代研究表明，慢性肾脏病的发病机制与机体微炎症状态密切相关，清利药物可明显改善患者的微炎症状态，表明湿热证候与微炎症状态联系紧密，是慢性肾脏病的重要病机之一7-8。瘀血内阻，贯穿始终。瘀者，一指污秽、非生理性的有毒之血，二指病理产物，三指久病必瘀。清代医家叶天士认为，“初为气结在经，久则血伤入络。”热毒为患，可波及营血，导致血热妄行，血不循经，离经之血即瘀；还可灼伤营阴，耗伤阴液，使血液稠浊停滞为瘀。现代医学认为狼疮性肾炎发病机制为免疫复合物介导免疫损伤，诱导血小板聚积、凝血因子活化及炎性介质释放，从而导致肾小球基膜损伤。治则治法补益肾元，兼顾肝脾：邹老在肾脏病治疗中强调维护肾气，补益肾元。真阳生而真阴长，阴平阳秘，精神乃治，此为治病求本之法。狼疮性肾炎属于虚实夹杂的本虚标实之证，当重视补益肾元，维护肾气，肾中阴阳达到平衡，湿、热、痰、瘀、毒等邪气方能祛除。邹老在补肾之法重视以下3个方面：阴阳互根互用，以平为期。景岳全书曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”邹老在应用生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子、酒黄精、制首乌等补益肾中阴精的同时，常加入仙茅、仙灵脾、肉苁蓉等助阳之品，以达到阴从阳生之效。肾阳虚为肾气虚之甚，邹老在菟丝子、续断、杜仲、仙灵脾、肉苁蓉等补肾助阳之品中加入女贞子、墨旱莲、枸杞子、生地黄、熟地黄、酒黄精等滋阴之品，起阳从阴生之功。阳虚甚者，亦可加入肉桂、干姜、附子之属，以回阳救逆、引火归元。补肾顾脾，培本固元。邹老强调在治肾的同时重视调理脾胃，认为“善补肾者，当于脾胃求之，补肾必顾脾”，传承了孟河医派费氏治疗内伤杂病重视脾胃的思想。狼疮性肾炎患者常脾肾同病，表现为脾肾气虚、脾肾阳虚之证，故邹老处方常蕴补气健脾，燥湿、化湿、利湿健脾药物于一方。邹老喜用太子参、黄芪、白术、山药、枸杞子等补气健脾，若脾虚湿困显著，可加茯苓、陈皮、薏苡仁、苍术等，取参苓白术散之意。黄芪大补元气，冠“补气圣药”之名，健脾肾之气当有其功；太子参亦为补气之良品，与黄芪相配，既可制约温燥之性，又可防利湿之品苦燥伤阴。白术性温，善守而不走，强于补脾；苍术性温，善走而不守，长于运脾；二者结合，一守一走，相得益彰9。乙癸同源，肝肾同治。邹老认为，狼疮性肾炎治疗过程中常运用激素和免疫抑制剂，这些药物易导致肝肾同病，甚至造成肝功能异常，因此，可从肝论治。邹老常用清肝解毒法治疗此证，用垂盆草、鸡骨草、白花蛇舌草、凤尾草、五味子、黄芩、土茯苓等药物；肝肾阴虚明显者，可用当归、山药、枸杞子、山萸肉、白芍、生地黄、制首乌等补益肝肾。配合疏滞泄浊法提高疗效，常用苍术、薏苡仁、半夏、陈皮、香附、川芎、神曲等药物。清热解毒，凉血养阴：邹老认为，狼疮性肾炎的治疗当以清热解毒为主。邹老常用蛇莓、白花蛇舌草两种药物。蛇莓味性寒，有清热、解毒、凉血的功效。药理研究表明，蛇莓可抗肿瘤、抑菌、调节免疫功能10。白花蛇舌草清热解毒、消痈散结、利尿除湿，具有一定抗菌、抗炎、调节免疫功能的作用。然热毒炽盛，灼伤阴津，迫营及血，亦可导致阴虚火旺，血热妄行，故应配伍使用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血活血养阴之品。太平圣惠方 记载，“治时气热毒在脏腑，欲发赤斑，地黄汁五合。”现代研究证明，生地具有类激素样作用，可参与抗炎及免疫调节11。神农本草经记载，“赤芍者，除血痹，破坚积利小便”。邹老认为，赤芍清热解毒120论著 社区中医药CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期凉血而无凉遏之弊，活血散血而无动血之患。本草经疏曰：“丹皮辛以散结聚，苦寒除血热，入血分凉血热之要药也。”水牛角性寒，归心、肝经，善入下焦，其走散之力较强，长于清解血分热毒。四药同用，取“犀角地黄汤”之意，可达活血凉血、解毒化瘀之效。清热利湿，通畅三焦：湿热壅滞，易阻滞三焦气机，表现为湿热弥漫之象。湿热阻滞上焦，导致肺卫失宣，可见咽喉肿痛、干咳、舌红苔黄等征象，可选用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、射干、牛蒡子清利咽喉，取玄麦甘桔汤之意，可加金银花、连翘、黄芩等清化上焦湿热毒邪。湿热蕴积于中焦，导致脾失健运，可见倦怠乏力、脘痞纳呆、舌苔黄腻，常用藿香、佩兰、苍白术、砂仁、车前草、薏苡仁、茯苓、泽泻，以达健脾化湿清利之效。湿热流注于下焦，则气化失司，可见尿频、尿急、尿痛、尿浊等，可用蒲公英、瞿麦、石韦、车前草、萹蓄等清热解毒，利湿通淋。湿热损伤肾络，血溢脉外，常伴见肉眼或镜下血尿，可加用大小蓟、槐花、三七粉、荠菜花、藕节、白茅根、仙鹤草等，有止血、清利之效。活血化瘀，贯穿始终：邹老认为，狼疮性肾炎治疗当重视活血化瘀，其祛瘀之法可分为活血通络、活血化瘀、破血逐瘀3种方法12。疾病初期，病轻者用轻药活血通络，如丹皮、丹参、赤芍、当归、泽兰之属；久治不愈，病情反复者可用活血化瘀药物，如大黄、川芎、红花、郁金、五灵脂、牛膝等；破血逐瘀常用三棱、莪术、水蛭等药。顽疾可慎用虫类药，如僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、蛰虫等，取大黄蛰虫丸祛干血、生新血。此外，邹老提倡，在运用活血药时，当配伍补气理气之品，如黄芪、党参、香附、木香、佛手等，气为血之母，气行则血行，气顺则血畅。验案举隅患者，女，19岁，2020年8月19日首诊。患系统性红斑狼疮7年余，2020年7月13日肾穿刺活检示狼疮性肾炎+型。外院给予强的松、他克莫司、羟氯喹、替米沙坦等治疗。实验室检查：尿蛋白(+)，尿隐血(+-)；24 h尿蛋白定量1.06 g；他克莫司血药浓度3.6 ng/mL。刻下症见满月脸，水牛背，面部痤疮，大便成形，尿液发白且浑浊，月经量少，舌质边红，苔黄脉细。邹老考虑该患者处于狼疮活动期，在激素联合免疫抑制剂治疗的基础上，予以中药益肾健脾、活血凉血、淡渗利湿治疗。处方：牡丹皮15 g，丹参15 g，赤芍15 g，水牛角15 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g，太子参25 g，炒白术10 g，生苡仁30 g，茯苓神各 20 g，女贞子 20 g，枸杞子 20 g，制僵蚕20 g，牛蒡子 15 g，猫爪草 10 g，全蝎 3 g，地龙10 g，黄蜀葵花15 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g，黑大豆30 g，车前子30 g，萹蓄20 g，蒲公英20 g，甘草5 g。2020 年 9 月 16 日二诊。实验室检查：尿蛋白(+-)，尿隐血(+)；24 h尿蛋白定量0.52 g；他克莫司血药浓度5.9 ng/mL。刻下症见恶热易汗，偶有口干，月经二便调，手心脱皮，无瘙痒，舌红，苔黄厚腻，脉细。于前方基础上去全蝎、地龙，加防风6 g，乌梢蛇10 g，苍术10 g，藿香10 g，佩兰10 g，法半夏6 g，陈皮10 g，荠菜花20 g，小槐花15 g，藕节15 g，血余炭15 g，五味子6 g，垂盆草30 g，鸡骨草20 g。按语：湿热久滞，毒蕴下焦，瘀损肾络，故精微下泄，表现为尿蛋白、隐血。热毒内蕴，则见面红、痤疮。邹老从急性期论治，予丹皮、丹参、赤芍、水牛角、地肤子、白鲜皮以清热、凉血、解毒，取犀角地黄汤之方义；但热毒壅盛，不宜峻补，故予太子参、炒白术、茯苓、茯神、女贞子、枸杞子平补脾肾；湿热贯穿狼疮性肾炎整个过程，以黄蜀葵花、石韦、车前子、白茅根、黑大豆、萹蓄、蒲公英清热利湿通淋；患者蛋白尿明显，予僵蚕、牛蒡子、猫爪草、全蝎、地龙祛风通络。首诊侧重于湿热瘀毒之标，以清热利湿通淋，凉血祛风解毒为大法，收效甚好。二诊患者出现口干、舌苔厚腻症状。邹老认为此为湿阻中焦，津液不能上承，故予苍术、藿香、佩兰、法半夏、陈皮芳香化湿，宣畅中焦；尿蛋白明显下降，故去全蝎、地龙等，以防克伐正气，加防风、乌梢蛇祛风通络；隐血加剧，故加白茅根、槐花、藕节、血余炭，五味子增强收敛、止血功效，加佐荠菜花强凉血止血之效；予垂盆草、鸡骨草清热解毒，肃清余毒。此案诊疗过程中，邹老注重正邪进退，强调扶正与祛邪并重，层次分明，标本兼顾，以达到邪去正安的功效。参考文献1Nikolopoulos D,Kostopoulou M,Pieta A,et al.Evolving phenotype of systemic lupus erythematosus in Caucasians:low incidence of lupus nephritis,high burden of neuropsychiatric disease and increased rates of late-onset lupus in theAttikoncohortJ.Lupus,2020,29(5):514-522.(下转第151页)121论著 防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期表3阳性患者治疗前后实验室指标比较(xs)时间n白细胞红细胞血红蛋白血小板中性粒细胞淋巴细胞单核细胞嗜酸性粒(109/L)(1012/L)(g/dL)(109/L)(109/L)(109/L)(109/L)细胞(109/L)治疗前 11413.764.794.810.43131.0111.42 333.1198.6311.7417.412.741.870.720.440.180.30治疗后 1146.801.934.710.35127.438.90314.0391.593.141.513.031.340.610.890.180.21t15.1232.9923.6151.9485.2441.5231.2020.033P0.0010.0030.0010.0540.0010.1310.2320.974时间n嗜碱性粒中性粒细胞淋巴细胞单核细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒红细胞CRP细胞(109/L)百分比(%)百分比(%)百分比(%)百分比(%)细胞百分比(%)压积(mg/L)治疗前 1140.020.0371.2719.6222.0817.325.232.381.302.300.140.1539.133.553.145.55治疗后 1140.020.0245.5214.4343.4413.887.932.752.322.340.190.2438.362.702.093.43t1.35211.50810.2298.2374.5431.8680.7001.856P0.1790.0010.0010.0010.0010.0640.4830.066发的流行病株，G基因型以重组株流行的 G.4sydney 检出率居多，考虑重组病株刺激宿主细胞中某部分miRNA表达谱改变，增强了逃避宿主的免疫机制。本研究结果表明，治疗后，患者中性粒细胞、白细胞、红细胞、血红蛋白、中性粒细胞百分比水平低于治疗前，淋巴细胞百分比、单核细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比水平高于治疗前。中性粒细胞具有吞噬病原菌、清除衰老红细胞等作用，能维持机体的正常免疫功能，病原菌入侵时，机体中性粒细胞水平升高，淋巴细胞、单核细胞比例被动变化。淋巴细胞与免疫能力存在关联，其减少通常与感染、免疫力降低有关，此外，白细胞分布改变会引起淋巴细胞百分比的相对下降。白细胞分布改变主要与细菌感染等有关。治疗后，中性粒细胞比例下降，淋巴细胞比值改变，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞数无显著改变，但比例相对升高。综上所述，诺如病毒儿童、学校感染相对密集，G基因型居多，临床需不断提高实验室检测质量，掌握其病原学特征，以提高疫情防控质量。参考文献1宋永庆,金晶,汤仁树,等.一起急性胃肠炎聚集性疫情的病原学诊断及基因型分析J.安徽预防医学杂志,2023,29(5):422-426.2陶璐秋,王璇,余艳,等.20192022年南京市急性胃肠炎暴发疫情中诺如病毒分子流行病学分析J.病毒学报,2023,39(5):1272-1284.3李焱,吴瑞,陈海龙,等.西安市4起急性胃肠炎疫情中诺如病毒的分子特征分析J.病毒学报,2022,38(3):613-619.4金文军,王瑞琴,蔡旭,等.20172020年北京市昌平区诺如病毒腹泻流行病学特征J.首都公共卫生,2022,16(6):359-362.2Scindia Y,Wlazlo E,Ghias E,et al.Modulation of ironhomeostasis with hepcidin ameliorates spontaneous murinelupus nephritisJ.Kidney Int,2020,98(1):100-115.3Chotaliya KK,Gupta R,MarfatiaYS,etal.Rituximabtherapyinacase of pemphigus vulgaris triggering herpes simplex 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