在充分水化基础上碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸对减少造影剂肾病的作用.pdf

论著论著2024 NO.4中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗在充分水化基础上碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸对减少造影剂肾病的作用雷玲艳，邝日禹，李依阳，覃凯，耿思远，苏晓琳广西壮族自治区民族医院/广西医科大学附属民族医院心内科，广西南宁 530001摘要 目的 评价在充分水化基础上碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate,SB）联合N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine,NAC）对慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）（Coronary Heart Disease,CHD）患者减少造影剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy,CIN）的作用。方法 随机选取 2020年 8 月2022 年 7 月在广西壮族自治区民族医院行经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Interventions,PCI）的120例CKD患者为研究对象，使用随机数表法分为常规治疗组（NS组）、碳酸氢钠（SB组）、乙酰半胱氨酸组（NAC组）、碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸组（SB+NAC组），每组 30例。NS组于 PCI术前给予持续水化治疗；SB组在NS组基础上给予SB；NAC组在NS组基础上于术前和术后口服N-乙酰半胱氨酸泡腾片。SB+NAC组在SB组基础上同NAC组处理。分析4组患者在术前及PCI术后48 h血清指标血肌酐（Serum Creatinine,SCr）、胱抑素C（Cystatin C,Cys-C），计算肌酐清除率（Creatinine Clearance Rate,Ccr），估算记录肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR）。结果 NS 组、SB 组、NAC 组、SB+NAC 组患者术后 eGFR、Ccr、SCr、Cys-C比较，差异有统计学意义（P均0.05）。NS组、SB组、NAC组、SB+NAC组患者发生CIN例数分别为7例、5例、3例、0，4组患者CIN发生率比较，差异有统计学意义（2=8.152，P0.05）。结论 水化基础上碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸以及两者联合应用有效减少CKD患者行PCI术后CIN的发生，具有一定效果，且两种药物联合应用要优于单独应用。关键词 造影剂肾病；经皮冠状动脉介入治疗；碳酸氢钠；N-乙酰半胱氨酸中图分类号 R981+.1 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）02(a)-0001-04Effect of Sodium Bicarbonate Combined with Acetylcysteine on Reducing Contrast Nephropathy on the Basis of Full HydrationLEI Lingyan,KUANG Riyu,LI Yiyang,QIN Kai,GENG Siyuan,SU XiaolinDepartment of Cardiology,Guangxi Zhuang Autonomous Region Ethnic Hospital/Guangxi Medical University Affiliated Hospital for Nationalities,Nanning,Guangxi Zhuang Autonomous Region,530001 ChinaAbstract Objective To evaluate the effect of sodium bicarbonate(SB)combined with N-acetylcysteine(NAC)on reducing contrast-induced nephropathy(CIN)in patients with coronary heart disease(CHD)with chronic kidney disease(CKD)on the basis of adequate hydration.Methods A total of one hundred and twenty patients with CKD who underwent percutaneous coronary interventions(PCI)in Guangxi Zhuang Autonomous Region Ethnic Hospital from August 2020 to July 2022 were randomly selected as the research objects.They were divided into conventional treatment group(NS group),sodium bicarbonate(SB group),acetylcysteine group(NAC group)and sodium bicarbonate combined acetylcysteine group(SB+NAC group)by random number table method,with thirty cases in each group.NS group was given continuous hydration treatment before PCI;SB group was given SB on the basis of NS group;In NAC group,N-acetylcysteine effervescent tablets were taken orally before and after surgery on the basis of NS group;SB+DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.04.001基金项目 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会科研课题（Z2019068)作者简介 雷玲艳（1984-），女，硕士，副主任医师，研究方向为心血管内科疾病的诊断与治疗。通信作者 苏晓琳（1981-），男，硕士，副主任医师，研究方向为心血管内科疾病的诊断与治疗，E-mail:。1中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.4中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著NAC group was treated with NAC group on the basis of SB group.Serum indexes of serum creatinine(SCr)and cystatin C(Cys-C)in 4 groups were analyzed before surgery and 48 h after PCI.Calculated creatinine clearance(Ccr)and estimated glomerular filtration rate(eGFR)were calculated and recorded.Results There were statistically significant differences in eGFR,Ccr,SCr and Cys-C in NS group,SB group,NAC group and SB+NAC group(all P0.05).The number of CIN cases in NS group,SB group,NAC group and SB+NAC group were 7,5,3 and 0,there was statistically significant differences in CIN in the 4 groups(2=8.152,P0.05），具有可比性，见表 1。本研究经本院医学伦理委员会批准（桂民医伦审通字20198 号），所有患者签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准纳入标准：非糖尿病；患者 1875 岁；肾功能轻度受损估算肾小球过滤率（Estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR）3090 mL/（min1.73 m2）；有 PCI适应证。排除标准：造影剂过敏者；血流动力学不稳定，恶性心律失常者；入组前 7 d 应用造影剂者；严重肾功能不全eGFR30 mL/（min1.73 m2）或CKD透析治疗者；心功能级或合并其他严重疾病者；肾移植或先天性单侧肾者；使用影响肾功能药物者（如静脉应用利尿剂等）。1.3 方法行 PCI 术时所用造影剂均为碘海醇（国药准字 H10970326；规格：50 mL15 g）。各组患者实行以下操作：NS 组：常规冠心病药物治疗基础上充分水化，予以 0.9%氯化钠注射液（Normal Saline,NS）（国药准字H19983148；规格：500 mL 4.5 g），1 mL/（kgh），PCI 术前 6 h 持续至术后 24 h；SB表4组患者基本临床资料比较指标年龄 （x s），岁体质指数 （x s），kg/m2男性 n（%）吸烟 n（%）高血压 n（%）高脂血症 n（%）造影剂用量 （x s），mLNS组（n=30）64.679.5623.861.7816（53.33）16（53.33）24（80.0）27（90.0）116.537.88SB组（n=30）66.435.6223.692.6021（70.0）20（66.67）24（80.0）25（83.33）117.007.12NAC组（n=30）64.175.5823.971.7021（70.0）21（70.0）19（63.33）28（93.33）113.537.82SB+NAC组（n=30）66.305.8424.241.1924（80.0）21（70.0）27（90.0）23（76.67）112.938.31F/2值0.8360.4455.0832.4916.4814.0432.027P值0.4770.7220.1660.4770.0900.2570.11422024 NO.4中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著组：在 NS 组基础上，术前 6 h 开始持续水化 5 h，术前 1 h 持续静滴 SB 溶液（国药准字 H20183434；规格：10 mL0.5 g）至手术结束，3 mL/（kgh），术后继续持续水化 24 h；NAC 组：在 NS 组基础上于术前 48 h 和术后 48 h 口服 N-乙酰半胱氨酸泡腾片（国药准字 H20057334；规格 0.6 g），2 次/d；SB+NAC 组：SB 组基础上同 NAC 组处理。1.4 观察指标术前及 PCI 术后 48 h 留取静脉血及动脉血标本，测定血清指标：血肌酐（Serum Creatinine,SCr）、胱抑素 C（Cystatin C,Cys-C）。采用 Cockcroft-Gault公 式 计 算 肌 酐 清 除 率（Creatinine Clearance Rate,Ccr），采用MDRD公式计算估算eGFR8。使 用对比剂后 48 h 内出现的急性肾损伤，即 血 清 肌 酐 值 对 比 基 线 期 水 平 升 高 0.3 mg/dl（26.5 mol/L）或达到基线期水平的 1.5 倍以上，并 排 除 其 他 原 因 所 致 急 性 肾 功 能 损 伤，可 确诊 为 CIN9。1.5 统计方法数据采用 SPSS 26.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料（SCr、Cys-C、eGFR、Ccr）以（x s）表示，CIN发病率为计数资料，采用例数（n）和率（%）表示，采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 4组患者SCr、Cys-C、eGFR、Ccr比较术后，不同组间 SCr、Cys-C、eGFR、Ccr比较，差异有统计学意义（P均0.05）。见表2。2.2 4组患者CIN发病率情况比较NS组、SB组、NAC组、SB+NAC组患者发生 CIN例数分别为 7 例、5 例、3 例、0，4 组患者 CIN 发生率比较，差异有统计学意义（2=8.152，P=0.043）。3 讨论目前，CIN 的发病机制尚不明确。水化有补充血容量,稀释造影剂浓度，加速造影剂排泄，降低造影剂对肾组织毒性等作用，采用 SB 水化可以碱化尿液，减少氧自由基生成，降低造影剂对肾脏的损伤10。但最佳的水化的种类、数量、途径和应用时间等方面仍无统一意见。NAC 为还原型谷胱甘肽的前体，是含巯基的抗氧化剂，不仅能干扰氧自由基形成,而且抑制血管紧张肽转化酶活性及诱导血管内皮一氧化氮酶表达、促进一氧化氮释放起到扩张肾血管、改善肾脏血流的保护作用。NAC 是一种抗氧化剂和 ROS 清除剂，可以清除 ROS，减少谷胱甘肽的消耗和增加血管舒张的影响，主要通过 NO 来发挥作用。研究表明，NAC 可以增加肾脏灌注以促进造影剂排出7。杨婷等11的 Meta 分析表明，在水化基础上口服一定剂量的 NAC 患者CIN的发生率明显降低。张玉莲等12研究发现，NS联合 SB 治疗，患者 CIN 发生率为 3.85%显著低于常规治疗的 21%（P0.05），与本研究中 SB 组 CIN发生率低于 NS组的结果一致（P0.05）。王娜等13研究发现 0.9%氯化钠溶液联合 NAC 组出现造影剂肾病 7 例，而 SB 联合 NAC 发生造影剂肾病 1 例，与本研究中 SB+NAC 组对 CIN 的预防效果最优的结果一致。目前水化基础上碳酸氢钠联合乙酰半胱氨酸治疗造影剂肾病的相关研究较少，高逸冰14研究发现，NS基础上NAC联合阿托伐他汀应用于PCI患者术后72 h SCr水平低于常规治疗组，Ccr水平高于常规治疗组（P0.05）。孟晓燕等15采用 NAC 联合碳酸氢钠水化或联合 0.9%氯化钠注射液水化在预防表24组患者术前术后各观察指标比较(x s)指标术前eGFR（min1.73 m2）术前Ccr（mL/min）术前SCr（mol/L）术前Cys-C（mg/L）术后eGFR（min1.73 m2）术后Ccr（mL/min）术后SCr（mol/L）术后Cys-C（mg/L）NS组（n=30）46.188.3445.729.32125.976.531.610.4544.4210.7544.1911.43125.307.431.790.54SB组（n=30）48.107.5447.327.25125.009.131.420.58（54.509.28）a（50.497.08）a（113.106.18）a（1.200.18）aNAC组（n=30）50.056.8349.966.38125.508.481.430.59（55.018.50）a（53.908.36）a（111.576.22）a（1.230.33）aSB+NAC组（n=30）47.157.4346.307.67125.138.40c1.500.33（62.1010.00）abc（58.817.31）ab（101.7710.22）abc（1.320.26）aF值1.4391.7660.2470.90016.95014.87547.26018.100P值0.2350.1580.8630.4430.0010.0010.0010.001注：SCr：血肌酐，Cys-C：胱抑素 C，Ccr：肌酐清除率，eGFR：肾小球过滤率；与 NS 组比较，aP0.05，与 SB 组比较，bP0.05，与 NAC 组比较，cP0.05。3中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.4中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著非糖尿病患者行冠脉或周围血管介入操作后造影剂肾病，结果显示，患者SCr于出院时基本回落至基线水平。本研究结果中，在无严重肾损伤患者术前临床资料、观察指标等无明显差异情况下，NS组患者术后 eGFR、Ccr 均值显著低于其余 3 组，SCr、Cys-C均值显著高于其余 3 组（P 均0.05）。SB 组、NAC组、SB+NAC 组的 eGFR、Ccr 较术前均有显著提升，SCr、Cys-C 浓度较术前显著降低。SB+NAC 组术后eGFR显著高于其余3组，Ccr显著高于SB组，SCr显著低于其余 3 组，术后 CIN 的发生率较其余 3 组明显降低（P 均0.05），对于患者的病死率、需透析患者发生率、住院日等有临床意义的终点事件方面的影响，仍待进一步观察。口服 NAC 具有低毒性、低成本的特点，建议口服标准剂量的NAC联合水化基础上碳酸氢钠来预防CIN的发生。综上所述，水化基础上碳酸氢钠联合 N-乙酰半胱氨酸联合应用对于 CHD 合并慢性肾功能不全患者行PCI减少术后CIN发生有一定效果。参考文献1 杨智杰,见闻,桂春.经皮冠状动脉介入术后发生造影剂肾病危险因素分析J.广西医科大学学报,2021,38(5):1013-1018.2 罗剑静,许碧夏,曾映云,等.经皮冠状动脉介入治疗术后造影剂肾病发病的影响因素分析J.中国医学创新,2022,19(32):100-104.3 张威,张志青,齐向文.血清 Cys-C 联合尿 NGAL 对经皮冠状动脉介入患者造影剂肾病的诊断价值J.临床误诊误治,2022,35(4):65-69.4 黄炜超.造影剂肾病防治的相关研究进展J.中国社区医师,2023,39(4):4-6.5 廖奕娇,易铁钢.造影剂肾病的分子作用机制及中医药治疗研究进展J.广州中医药大学学报,2021,38(4):859-864.6 张鹏,张瑞妮,李飞,等.碳酸氢钠联合维生素C对早期糖尿病肾病患者PCI造影剂肾病的预防作用J.心血管康复医学杂志,2019,28(3):333-336.7 Raghu G,Berk M,Campochiaro PA,et al.The multifaceted therapeutic role of N-Acetylcysteine(NAC)in disorders,characterized by oxidative stressJ.curr neuropharmacol,2021,19(8):1202-1224.8 冯俊,余世成,孙召金,等.重组人脑利钠肽对老年急性心肌梗死患者直接介入术后预防造影剂肾病的保护作用J.中华老年心脑血管病杂志,2021,23(5):487-490.9 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