1、质监告字NO. 建 设 工 程 质 量 监 督 报 告工程名称: 建设单位: 监理单位: 施工单位: 监督部门: 铜陵市建设工程质量监督站年 月 日目录工程基本概况1工程质量监督情况说明2工程质量法律、法规及强制性标准执行情况2工程重要部位质量监督评价3监督结论及监督报告签证4一、工程基本情况工程名称结构类型层数工程地址建筑面积()工程类别工程规模（万元）规划许可证号施工许可证号工程开工时间竣工验收时间单位名称资质等级法定代表人项目负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位施工图审查机构质量检测机构二、工程监督情况说明监督注册号监督部门实行监督起止时间 监督人员姓名专业证件
2、号码监督部门负责人翟光南工民建监督工程师（主监）刘大为土木工程监督员李婷工民建监督员孙勇安装三、工程质量法律、法规及强制性标准执行情况有关工程质量的法律、法规的执行情况基本执行工程勘察、设计执行强制性标准情况基本执行工程施工、监理执行强制性标准情况基本执行四、工程重要部位质量监督评价序号部位名称监督评价1地基工程未发现明显质量缺陷2基础工程未发现明显质量缺陷3主体结构工程未发现明显质量缺陷4监督抽样检测情况未发现明显质量缺陷5重要功能性测试实验情况见测试报告6施工过程中出现的质量问题整改情况见整改报告7工程竣工技术资料核查意见基本符合8竣工验收监督情况参与验收人员及验收程序符合规定9对工程遗留质量缺陷的监督意见责成整改10其它无五、监督结论及监督报告签证监督结论（应明确说明根据工程监督，具有备案条件或不具有备案条件。不具有备案条件的，要说明因素。）：经审查，该工程具有备案条件。项目监督工程师（主监）签字: 年 月 日参与工程质量监督人员签字：年月日监督报告编制人签字：年月日监督报告审核人签字：年月日监督报告签发人签字：年月日监督单位审核意见： 批准上报 （公章）年月日备注：注：1、本报告一律用钢笔填写，由质量监督工程师签发，监督单位盖章后生效。 2、本报告一式两份，报工程竣工验收备案机关一份，监督单位存档一份。
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