心脏瓣膜手术适应症.doc

心脏瓣膜手术适应症的评价

瓣膜病是一种常见的心脏病，严重危害人民的身体健康，心脏瓣膜手术是疾病治疗的重要手段，因瓣膜病变程度不同，加之瓣膜手术对患者的创伤和风险以及术后的抗凝及其并发症等原因，所以并非所有的瓣膜病都需要手术治疗，并非所有的瓣膜病都适于手术治疗。如何选择手术指征和手术时机，使病人得到最大的益处，是我们要讨论的问题。
一，需要明确的几个概念
首先我们需要明确几个概念，以助于手术适应症的选择。
1、瓣膜生理功能：维持一定量的血液单向流动。
2、瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流。
3、瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功能，而不是恢复其解剖结构。
4、瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换。
5、瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣，机械瓣。
6、瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣，近似于根治术，但有再次手术的可能，生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周漏的问题，机械瓣需终生抗凝，并有抗凝并发症，机械瓣功能障碍，疗效种类属介于枯息手术和根治术之间。
7、治疗目的：改善心功能，提高生活质量，延长寿命。
8、治疗方法种类：不需任何治疗，药物治疗，急诊手术，择期手术，限期手术，不能手术。

9、治疗方法选择原则：无害、有效、无创、少创、简单、省钱。
二、瓣膜手术前要考虑的问题
在决定是否为患者进行手术治疗前，需要考虑到病情、院情、国情。
1、心功能：心功能Ⅰ级不需治疗，但需定期随访，避免劳累，以减缓病变进程。心功能Ⅱ级可以考虑手术，但不急，病人可以有充分的时间考虑，安排生活、工作。心功能Ⅲ级，为最佳手术时期，应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加手术风险。心功能Ⅳ级，应强心利尿、扩血管，休息，心功能改善后再手术，以减少手术风险。
2、病变程度：病变程度是手术主要考虑的问题，不论是瓣膜狭窄还是关闭不全，轻度病变对病理生理影响小，可长期无症状，不需治疗。中度，随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术。但重度病变不论早晚都不可避免要手术治疗，应尽早手术或急诊手术。
3、病变部位：病变部位不同，病情进展速度不同，可以做为手术的参考。三尖瓣即使大最反流，病人可长期无症状，不急于手术，二尖瓣中量反流可长期无症状不急于手术，大量反流，易致心衰，急性肺水肿，要尽早手术，甚至急诊手术，主动脉瓣大量反流，易致左室扩大，心律失常，即使心功能正常，也应尽早手术。
4、病因：风湿性心脏病，可同时侵犯心肌，在行瓣膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动。大动脉炎活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术。马凡综合征，因有主动脉壁破裂的危险，虽然心功能正常，轻度AI也应手术。感染性心内膜炎，超声示有较大活动度大的赘生物，虽心功能正常，瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险，也应尽早手术。

5、左室大小：左室增大明显增加手术风险，影响恢复及远期效果，左室增大见于AI MI的病人，由于左室长期负荷过重，心腔扩大，室壁增厚，心肌纤维化及胶原蛋白增生，如左室舒张未经>70mm，虽然心功能正常，也应考虑手术治疗。
6、年令：儿童在生长发育期，如换瓣后不可避免要再次手术，应尽可能成形，65岁以上老年人，可考虑换生物瓣。
7、全身状态：主要考虑患者能否耐受手术打击，从打击中恢复过来，如恶液质状态，术后死亡率很高，应改善后再手术。
8、重要脏器功能：全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝都是互相关联的整体，如有一脏器有不可改善的病变或手术后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术后生活后量也不会提高，则不宜手术。如心脏手术后，可改善其功能，可积极手术。
9、考虑患者要求：是成形还是抗瓣，是换生物瓣还是机械瓣，要向患者讲清优缺点，如年轻女性，有生育要求，首选成形，如成形不满意也可换生物瓣。
10、外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情况，是成形还是换瓣要考虑到外科医生的技术水平。对于一些重症患者，以上各科的技术及配合非常重要。
11、患者态度，家属态度，经济条件，在重症患者手术时这些必须考虑到，重症患者需要患者及家属充分合作，才能取得好的结果。
四、手术治疗种类的选择

每一个瓣膜病人都应分清轻重缓急，选择合适的治疗方法。
1、不需任何治疗：患者无论是瓣膜狭窄，还是关闭不全，病变轻，心功能I级，左室径在正常范围，不需任何治疗，但需观察。
2、不能手术：有些手术对患者无益，甚至有害，就不应手术治疗。白塞氏综合征，主动脉瓣替换后可致瓣撕脱，不能手术，大动脉炎活动期，手术后可致瓣撕脱，应稳定后再手术，扩张性心肌病MI由于心脏扩张引起，手术对患者无帮助，也不宜手术。
3、择期手术：大多数病人属这类，心功能受损，但是经药物治疗可以缓解，这类病人手术效果好。
4、限期手术：心功能IV级，一般状况差、消瘦、恶液质，这种病人已到边缘状态，应术前住院系统治疗，待症状改善后，立即手术，否则会再度恶化，这种病人手术死亡率高。
5、急诊手术瓣膜急性功能障碍，严重威胁生命，非急诊手术不可挽救患者生命。如：冠心病，急性乳头肌断裂，人工机械瓣功能障碍。
五、瓣膜手术与其他疾病的关系
1、脑部疾病
常见为左房血栓脱落所致的脑栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影响手术效果，一般 多在栓塞3月后手术为好，但如左房仍有新鲜血栓，有脱落的危险，不应等待。
2、肺部疾病
肺部炎症应治愈后两周再手术，否则术后痰多，甚至脱呼吸机困难。
肺高压，MS可发展至肺高压，重度肺高压为手术危险因素，但不为禁忌症，应注意心肌、肺保护。

3、肾功能不全
术前肾功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手术禁忌症，但为高危因素，术中要注意高灌注流量和高灌注压，避免进一步损害。需肾透析者也可手术。
六、瓣膜手术与其他手术的关系
1、瓣膜病与冠心病同期手术
年龄较大者可合并冠心病，需同期手术，否则心肌保持不好，影响复苏，年龄大于50岁或不足50岁有冠心病高危因素者术前应作冠脉造影，阜外医院冠脉造影常规检查者，四分之一合并冠心病。
2、瓣膜手术与下肢栓塞同期手术
左房血栓脱落可致下肢缺血，如处理不及时可致坏死，如超声示左房仍有血栓，可下肢手术与瓣膜替换同期进行。
七、各部位瓣膜手术指征
1、二尖瓣
1）狭窄：轻度狭窄（瓣口>1.5cm2）心功能I级不需手术。
中至重度狭窄（瓣口<1.5cm），心功能Ⅱ级~Ⅲ级，如瓣叶条件好，左房无血栓，可考虑球囊扩张，如不能扩张应手术治疗，心功能Ⅳ级应内科调整后手术。如心脏恶液质状态应内科治疗（生长激素，强心利尿，营养疗法，练习深呼吸，咳嗽等）一般状态好转后限期手术。
2）关闭不全：
轻度可终生不需手术。中度多长期无症状：如心功能Ⅱ~Ⅲ级，或LVED

>70mm，EF<40%应考虑手术。重度应尽早手术，或急诊手术。
2、主动脉瓣
1）狭窄
轻~中度狭窄，心功能I级不需手术，心功Ⅱ~Ⅲ级或有心绞痛，晕厥应手术。重度狭窄，左室肥厚者，压差>50mmHg，无论有无症状均应手术。
2）关闭不全
轻度反流心功能I级不需手术，中度反流心功能Ⅱ~Ⅲ级或LVED>70mm可择期手术。重度反流应尽早手术（慢性）或急诊手术（急诊）。
3、三尖瓣：
三尖瓣狭窄很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣病变共存，一般与其他瓣同期手术，可沿交界切开，很少需要换瓣。
三尖瓣关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。
少数关闭不全为外伤，心内膜炎所致或为先心，重度关闭不全可长期无症状，有了症状（心功能Ⅱ级）应手术治疗。
首先成形，如成形不行首选生物瓣。
4、肺动脉瓣
狭窄：为先天性。
轻度：压差<50mmHg，可以不手术。
中度~重度：如无瓣下改变，应首选球囊扩张，效果好，如有瓣下或瓣上改变应手术治疗。

关闭不全：多为肺动脉压升高所致，治疗原发病不需手术。
5、联合瓣膜病：
1、风心病MS、MI及AS、AI应同期手术行瓣膜替换。
2、风心病MS、MI轻度主动脉瓣病变，瓣膜可换可不换应换掉，以免二次手术。
3、主动脉瓣病变，二尖瓣继发性反流，应AVR同时MVP。

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