脓肿切开引流同意书.doc

中江县第二人民医院
脓肿切开引流术知情同意书
患者姓名未收录医院皮肤科朱磊
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有                  疾病，需要在           麻醉下进行脓肿切开引流术。
  本病为             病，病因                ，如不及时治疗可能                   。
切开引流的目的是为了局部减压及引流。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下颌面部脓肿切开引流术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)  局部出血；
2)        局部神经损伤；
3)        创口感染；
4)        创口愈合不良；
5)        局部瘢痕形成；
6)       疾病复发可能性
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l  我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名           与患者关系        签名日期       年    月      日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                           签名日期         年         月         日

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）