1、
【自闭症、孤独症】
自闭症孤独症儿童精细动作评估表
儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心：
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁 月
岁 月
岁 月
岁 月
评估员
序 号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品
0-6月
▲2
用拇指、食指和中指
2、抓握物品
7-9月
▲3
用拇指和食指捡拾物品
12-24月
4
把物品放入大容器中
10-12月
5
把小物件放入小瓶中
12-24月
▲6
基本操作能力
摇晃玩具
6-12月
▲●7
推动玩具车
9-12月
▲●8
拉绳
9-12月
▲9
伸手入容器中取物
9-12月
10
瓶中取小粒食物
12-14月
▲11
用食指按动玩具开关
12-2
3、4月
12
打开盖子
12-24月
●13
一只手拿2块积木
12-15月
▲14
把形状块插入形状板
19-24月
●15
标准位置敲打物品
24-36月
▲●16
逐页翻书
24-36月
●17
扭动玩具发条
24-36月
★18
双手配合
用双手把玩物品
4-5月
▲19
积木互击
9-12月
●▲20
双手拆玩具
12-24月
●▲2
4、1
双手拼装玩具
24-36月
▲22
双手拼装较紧较小玩具
48-60月
●23
套圈
12-24月
24
拧开瓶盖
24-36月
●25
穿洞板
48-60月
●26
手眼协调
叠起2块积木
12-24月
●27
叠起7块积木
24-36月
●28
叠起10块积木
36-48月
●29
穿中号的珠子
24-36月
●30
穿小号的珠子
3
5、6-48月
●31
穿微型的珠子
48-60月
●32
穿鞋带
36-40月
33
从洞板中拿出小柱子
12-24月
34
将小珠子放进小瓶里
41-42月
35
解扣子
41-42月
36
系扣子
42-48月
●37
快速对指
48-53月
38
折纸
55-56月
39
握笔写画
用掌心握笔
12-24月
40
用拇指、食指和中指握笔
6、
41-42月
●41
自己握笔在纸上涂鸦
12-24月
●42
仿画竖线
23-24月
●43
仿画横线
27-28月
●44
仿画圆形
33-36月
●45
仿画十字
39-42月
●46
仿画正方形
49-50月
47
连线
53-54月
●48
在指定范围内画直线
36-48月
●49
在指定范围内画曲线
48-60月
●50
7、描画曲线
48-60月
51
线内涂色
48-60月
52
抄写文字
60-72月
●53
工具使用
用刀切开橡皮泥
24-36月
●54
把橡皮泥搓成条状
36-48月
●55
拉开或套上笔套
24-36月
●56
用胶棒贴配对图形
36-48月
●57
盖印章画
36-48月
●58
剪纸
25-26月
●59
剪断纸条
36-48月
8、
60
延直线剪纸
48-60月
61
剪圆形
48-60月
62
剪正方形
48-60月
63
剪复杂图形
60-72月
64
用橡皮擦掉格子内字体
48-60月
●65
把纸张放进文件袋内
48-60月
66
用直尺划线10cm
60-72月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过
9、P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别 通过 中间项 未通过
总分 _______ ____________
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