临床常用祛痰药总结.doc

临床常用祛痰药总结痰液是呼吸道炎症的产物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，并可加重感染。呼吸科常见疾病如老慢支、慢阻肺、支扩、肺部感染、支气管哮喘等患者都或多或少有痰，除了对因治疗外，对症（祛痰）处理也很重要。 祛痰药可以稀释痰液，或降低其粘稠度，或加速呼吸道黏膜纤毛运动，使之容易咳出。按作用机制，祛痰药可分为三大类：（1）恶心性祛痰剂和刺激性祛痰剂；（2）黏液溶解剂；（3）黏液稀释剂。很多祛痰药的作用机制并非单一的，这点需要注意。恶心性祛痰剂和刺激性祛痰剂比如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚、桔梗流浸膏等，口服后可刺激胃黏膜，引起恶心、反射性促进呼吸道腺体分泌物增加，使痰液稀释，容易咳出，从这一层面讲，它们与后面将讨论的“黏液稀释剂”有相似机制。本类药物作用相对温和，对稠厚粘痰作用不明显。打个不大恰当的比方，如果痰液像“果冻”一样稠厚，即使分泌再多水也不可能稀释它，除非专门用“黏液溶解剂”，从结构上溶解它们方可能凑效。氯化铵：有片剂及注射剂，常与其他止咳祛痰药配成复方制剂，比如复方贝母氯化铵片、复方甘草浙贝氯化铵片等，我院常用的祛痰水“苏芬氏合剂”的主要成分就是氯化铵、甘草流浸膏等，效果不错。氯化铵口服后刺激胃黏膜，引起轻度恶心（这可能成为不良反应），反射性引起气管、支气管腺体分泌增加，部分氯化铵吸收入血后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透压作用而带出水分，使痰液稀释，易于咳出。临床使用：口服，每次0.3-0.6 g,tid,小儿3060 mg/kg.过量服用可导致高氯性酸中毒，严重肝肾功能减退者禁用。碘化钾：刺激性祛痰剂，但有粘液溶解和黏液清除作用，常用于慢性支气管炎痰少而粘稠者。口服，每次610 ml,tid,小儿减半。本品味苦（氯化钾也很难喝），可能会引起胃部不适。值得指出的是，由于本品含有“碘”，若儿童长期应用可能导致甲状腺肿大，所以有甲状腺疾病的患者不宜使用。本品临床用的相对较少。愈创木酚甘油醚：作用与氯化铵基本相同，并有轻度镇咳、防腐作用，大剂量有平滑肌松弛作用，但当然不可能单用它来平喘。临床常用有片剂、糖浆剂。片剂：每片0.2 g,每次0.2 g,tid或qid.不良反应包括恶心、胃部不适。肺出血、急性胃肠炎等禁用。此类药物尚有吐根、棕胺合剂等。黏液溶解剂这类药物可分解痰液的黏性成分（比如粘多糖和粘蛋白等），使得粘痰液化，黏滞性降低而容易咳出。乙酰半胱氨酸：其黏液溶解作用较强，可用于急性/慢性支气管炎、支扩、肺炎、慢阻肺或手术后等引起的粘稠分泌物过多所致的咳痰困难。有片剂、喷雾剂、颗粒剂、泡腾片等，常用口服，每次1001200 mg,tid.临床上也有用雾化吸入方式。本药可能引起呛咳、支气管痉挛（多见于气管内滴入给药时）、恶心、呕吐等，口服片剂副作用少见，但也能引起支气管痉挛（罕见），所以支气管哮喘患者仍需慎用，尤其是雾化给药时。另外本品进入细胞内后，可脱去乙酰基形成L-半胱氨酸，参与谷胱甘肽的合成，有助于保护细胞免受氧自由基等毒性物质的损害。2014年钟南山院士团队的研究表明乙酰半胱氨酸（600mg片剂，bid）可减少COPD急性加重，提示抗氧化作用对慢阻肺治疗有效，该研究收录入2015GOLD报告。糜蛋白酶：作为一个黏液溶解剂，它可以分解肽键，使稠厚粘痰得以稀释，呼吸科多用于气管内滴入或雾化吸入，每日2-4次。由于本品活性成分来自牛的胰腺的一种蛋白分解酶，所以肌内注射前要做过敏试验，禁止静脉注射；如有过敏反应可用抗组胺药物治疗。氨溴索：该药是呼吸科用的最为广泛的祛痰剂，有专着把它列为“黏液溶解剂”，也有专着把它列为“黏液稀释剂”，可见它的作用是多方面的。我们下面将谈及。黏液稀释剂也称为黏液调节剂，可作用于支气管的黏液产生细胞，促进其分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，容易咳出。溴己新：兼有黏液稀释剂和恶心祛痰剂等多重作用，主要用于慢性支气管炎、支扩、矽肺等有白黏痰而不容易咳出的患者。若有脓痰，需加用抗生素，本品能增加阿莫西林、四环素等抗生素在肺内的分布浓度，合用能增强抗菌疗效。本品有片剂、注射液、气雾剂等。口服常用剂量为8-16 mg/次，tid;肌内注射每次4-8 mg,bid.偶有恶心、胃部不适等，一般不严重。氨溴索：氨溴索是溴己新的升级版产品，是溴己新在体内的有效代谢产物，除了溴己新的作用机制以外，还可增加黏膜纤毛运动，促进肺表面活性物质的释放。氨溴索的祛痰作用强于溴己新，而且不良反应更轻微，耐受性良好。雾化吸入或口服后1h内生效，作用持续36 h.常用于急、慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、支扩、肺结核等咳痰困难的患者。还可注射给药，用于预防术后肺部并发症及早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征等。口服剂量30 mg/次，tid;雾化吸入每次15-30 mg,bid或tid.值得注意的是，氨溴索注射液的说明书并未言明可以雾化吸入使用，但很多专着1,2均有介绍，临床上也确实经常用氨溴索注射液来雾化吸入使用，检索中文期刊发现相当多关于氨溴索雾化吸入使用经验心得。除此以外，本类药物还包括羧甲半胱胺酸、桃金娘油等，另外一些中药制剂（比如批把止咳露、桔梗流浸膏等）都有较好的祛痰效果，临床上可酌情使用。