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1、山东省住院病历质量评价标准（总分100分,） 一、书写基本规定: 5分 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 一、 书写 基本规定 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写规定。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决 2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分\处 3、各种记录应有书写医师的亲笔署名，不得摹仿或代替别人署名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并署名。 医师署名不符合规定 1分\处 4、修改时用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，注明修改时间，修
2、改人署名。 修改不规范 0.5\处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合规定 0.5分\处 6 规范使用医学术语；笔迹清楚，语句通顺，标点对的,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序对的，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分\处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分\处 二、入院记录：20分 书写项目 检查规定 扣分标
3、准 分值 扣分分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完毕。书写形式符合规定。 未在24小时内完毕或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合规定 1 1.一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 1 0.5/项 2、主诉 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 超过20个字、未导出第一诊断 2 1 (2)症状及连续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1 3、现病史 (1)、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 5 2
4、 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的因素或诱因 缺一项内容扣 1/项 (3)重要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述重要症状的部位、性质、连续时间、限度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间的互相关系。 每项内容记录不符合规定 0.5/项 (5)发病后诊疗通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况
5、 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 4、既往史 个人史 婚育史月经史 1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 缺内容 2 1/项 记录有缺陷 0.5/项 2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 缺个人史或漏掉与诊治相关的个人史 1/项 记录有缺陷 0.5/项 3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次
6、月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 缺婚育史月经史 1 记录有缺陷 0.5/项 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 5、家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 缺家族史 1 1 缺项或家族中有死亡未描述死因 0.5/项 6、体格检查 1、项目齐全，填写完整。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查
7、记录 5 1/项 2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充足 与本次住院相关查体项目不充足 2/项 3、专科检查情况全面、对的。与鉴别诊断有关的体征记录具体 专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全 2/项 7、辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的重要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 1 8、初步诊断 诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出也许性较大的诊断。 无初步诊断 2 2 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
8、 1 9、医师署名 有本院执业医师署名。 无医师署名 1 1 三、病程记录：50分 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 1.初次 病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完毕 缺初次病程记录或未在患者入院8小时内完毕 5 单项否决 1病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特性,涉及阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。规定重点突出，逻辑性强。 1缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练， 3/项 2一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够
9、诊疗计划无具体内容无针对性等） 2/项 2诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 2上级医师初次查房记录 患者入院48小时内完毕 无上级医师初次查房记录或未在患者入院48小时内完毕 5 单项否决 记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 未记录上级医师查房对病史、体征有无补充， 1/项 记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 无分析讨论、无鉴别诊断 4 分析讨论不够或与初次病程记录内容雷同
10、 3 3.平常上级医师查房记录 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房无内容，无分析、无诊疗意见 5 1-3/次 4．平常 病程记录 1病危患者根据病情变化随时书写，天天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次录。病情稳定的患者，至少3天记录一次 未按规定记录病程记录 15 2/次 2记录患者的病情变化情况，涉及患者自觉症状、体征，分析其因素， 未及时记录病情变化，观测记录无针对性，对新的阳性发现无分析及解决 1/次 3记录重要的辅助检查结果及临床意义 未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、解决 1/次 4记录所
11、采用的诊疗措施、医嘱更改内容及理由 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式进行说明 1/次 5记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方署名 未记录向患者告知情况 1/次 6输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反映 病程中无记录或记录有缺陷 1/次 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 5有创诊疗操作记录 在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名 未记录 2/次 记录不全面 1/次 6会诊记录
12、 (1)常规会诊48小时内完毕，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。 无会诊意见或未在规定期间内完毕记录 2/次 (2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师署名等 会诊记录书写有漏项或有缺陷 1/次 (3)会诊记录:涉及会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等. 4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 未在病程记录中记录会诊意见执行情况 1/次 7疑难病例讨论记录 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容涉及讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参与人
13、员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 2/次 记录内容简朴或无分析或内容有明显缺陷 1-2/次 8抢救记录 在抢救结束后6小时完毕。内容涉及病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完毕 3/次 书写内容有缺陷 1/次 9、交接班记录、转科记录、阶段小结 在规定的时间内完毕，书写符合规定 无交接班记录、转科记录、阶段小结或未准时完毕或交班与接班、转出与转入记录内容雷同 1/次 书写有缺陷 1/次 10病重（病危）患
14、者护理记录 由护士据相应专科的护理特点书写。 缺病重（病危）患者护理记录 单项否决 内容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理措施和效果、护士署名等。记录时间应当具体到分钟。 记录不规范或缺陷 0.5/项 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 11术前小结 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 无术前小结 15 1/次 有缺陷、漏项等
15、0.5/次 12术前讨论记录 病情较重或手术难度较大的手术有手术者参与的术前讨论记录 病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参与讨论 单项否决 对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施进行讨论。 对手术方式或术中也许出现的问题及应对措施讨论不够 2/次 内容涉及术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的署名等。 有漏项或记录有缺陷 0.5/次 13手术记录 由手术者书写，术后24小时内完毕；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者署名。 无手术记录或
16、未在术后24小时内完毕或无手术者签字 单项否决 涉及一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情况及解决等。 非手术者或一助书写手术记录 5/次 缺项或不规范 0.5/项 使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（辨认码） 缺辨认码 单项否决 14术后初次病程记录 由参与手术的医师在患者术后即时完毕 缺术后病程记录 2/次 内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决措施、术后应当特别注意观测的事项等 缺项或不规范 0.
17、5/项 15麻醉术前访视记录 由麻醉医师术前完毕。 缺麻醉术前访视记录 2/次 涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 缺项或不规范 0.5/项 16麻醉记录 麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及解决措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容涉及患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及解决、手术起止时间、
18、麻醉医师署名等。 无麻醉记录 单项否决 缺项或不规范 0.5/项 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 17麻醉术后访视记录 由麻醉医师术后完毕。 缺麻醉术后访视记录 2/次 涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期。 缺项或不规范 0.5/项 18手术安全核查记录 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实行前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字， 缺手术安全核查记录 单项否决 核查患者身份、手术部位、手术方式、
19、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 缺一方核查署名\核查项目不全或记录不规范 0.5/项 19手术清点记录 由巡回护士在手术结束后即时完毕。 缺手术清点记录 单项否决 内容涉及患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士署名等。 清点记录错误 5/次 20出院(死亡记录)、 死亡病例讨论记录 21 出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完毕。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完毕。 缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定
20、期间内完毕 5 单项否决 出院（死亡）记录内容涉及入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡因素）等。 缺项或不规范 0.5/项 出院诊断依据充足，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。 有缺陷 1-2分 住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范 2-10 死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容涉及讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的署名等。 分析讨论不够 2 记录不规范或缺陷 1
21、 四、知情批准书：10分 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 知情批准书 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面批准方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并署名的知情批准书。 缺患方署名的知情批准书 10 单项否决 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）等知情批准书记录规范，内容涉及项目名称、也许出现的并发症、风险、患方意见并署名、医师署名等。 缺项或内容不全面、书写不规范 1分/份 知情批准书上医、患方署名符合规定。 医患方署名不符合规定 3/份 五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分 书写项目 检查规定 扣分
22、标准 分值 扣分分值 医嘱单 医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容，严禁有非医嘱内容 一处不符合规定 3 0.5/处 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士署名。 需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并署名。 辅助检查 报告单 辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无漏掉。粘贴规范。 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单 5 2 认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。 缺少一张报告单 1 已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体) 未完毕相关检查项目 0.5/项 手术病例手术前完毕常规辅助检查项目（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、电图、胸片等） 每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。 报告单项目不全或内容不规范 0.5/张 体温单 体温单完整，内容齐全，书写规范 体温单记录有缺陷 2 0.5/处 六、病案首页 5分 书写项目 检查规定 扣分标准 分值 扣分分值 病案首页 各项目填写完整、对的、规范 首页重要信息未填写 5 单项否决 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 2 其他项目未填写或错误或不规范 0.5/张
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