危重孕产妇评分细则.doc

河南省县级危重孕产妇救治中心标准化建设评审细则（2018年版）

项目

基本内容和要求

分值

评分标准

1.基础条件
（30分）

1.1县级及以上医疗保健机构。

一票否决

一票否决
1.2设置独立的产科病区,抢救床≥2张,产科总床位≥30张。年分娩量≥2000例,高危孕产妇比例≥40%。机构能顺利进行会诊、转诊工作,且具备处理危重孕产妇救治工作的相关技术支撑条件。

一票否决

一票否决

1.3原则上应当有独立ICU,并保障危重孕产妇救治床位。

30
未设置独立ICU扣30分;设置ICU无危重孕产妇救治床位扣20分

2.1成立有主要院领导任组长,分管领导及医务科、护理部、后勤保障部门和科室主要领导为成员的危重孕产妇救治领导小组,负贵院内危重孕产妇的组织协调工作,负责本中心业务发展规划的制定、人才配置、培养计划的审议和落实、各项制度落实情况的检查等重要事宜。

查看相关文件材料，未成立者不得分，组成部门缺1个扣5分，职责不明确扣10分。

2.组织管理
（110分）

30

2.2成立有分管领导任组长,由产科、妇科、ICU、新生儿科、内科、外
科、急诊科、麻醉科、放射科、超声影像科、药剂科、检验科和输血科
等相关人员组成的危重孕产妇救治专家组(根据需要增加相关传
染病科专家）。

30
查看相关文件材料，未成立者不得分，组成人员不齐全每少一种扣5分，职责不明确扣10分。

2.3成立由中心主任和中级以上专业技术职务任职资格的医疗与护理人
人员组成的质量控制小组, 负责全过程质量控制,定期分析医疗与护理质量,提出改进意见并落实,保证本中心医疗与护理技术质量和服务质量的持续改进。

30
无质控小组不得分。查看质控小组人员组成名单，质控小组的人员资质不符合要求每人扣2分,职责不明确扣5分。查看质量控制相关记录本,记录不完整或未定期分析医疗与护理质量扣10分,未提出改进意见并落实扣5分。

2.4成立由后勤保障部门负责人任组长,输血科、物资供应、车辆调度, 和安全保卫等部门负责人为成员的危重孕产妇救治保障组, 负责危重孕产妇救治、转运过程中的保障工作。

20
查看相关文件，每少一个部门扣2分;查看救治转运记录,救治转运保障及时得5分。

3.人员配备
（120分）

3.1危重孕产妇救治专家组人员不少于15人,其中产科医生不少于3人, 其他科室各不少于2人。

30
查看文件与记录,未成立者不得分，专家组人数不足每少1人扣3分，各科人员不符合要求每少1人扣3分。
3.2救治中心主任由产科主任兼任,具备副高级及以上专业技术职称(10分),从事妇产科专业10年以上(10分),在县内具有较高的学术地位和一定的管理能力(10分)。

30
查看救治中心主任资质相关材料,不符合要求扣相应分数。
3.3救治中心护士长应具备中级及以上专业技术职称(10分),从事专业护理工作10年以上(10分),具有产科护理能力和一定的管理能力 (5分)。

25
查看救治中心护士长资质相关材料,不符合要求扣相应分数。
3.4危重救治中心医师床位比≥0.8(10分),护士床位比≥2.5(10分), 具有副高及以上职称医师≥30%(10分)。严房配备专职医生(5分)。

35
查看医护人员花名册、排班本和相关人员资质材料按照救治中心床位计算比例。每项不符合要求扣除相应分数。

4设施、设备和药品

4.1设施
（60分）
4.1.1工作用房应明确划分病区、产房、工作人员生活区和污物处理区。救治中心应具有良好的通风和采光条件,恒温26±2℃。有条件者可装配层流空气净化系统。

30
按照要求分区合理得15分;救治中心相应工作条件符合要求得10分；有条件者装配层流空气净化系统可得5分。

（250分）

4.1.2产科重症监护病房建设标准参照二级综合医院ICU建设标准，并满足危重孕产妇救治需求和产科特色。

30
产科重症监护病房建设符合二级综合医院ICU建设标准15分，每处不符合要求扣1分；不能满足危重孕产妇救治需求扣10分，不符合产科特色扣5分。

4.2设备（170分）
4.2.1产科重症监护病房必备设备,且处于备用状态:床头设备带或吊塔(含吸氧、负压吸引、压缩空气、UPS、漏电保护裝置等)、ICU病床(含床头桌、防褥疮床垫)、中心监护系统、床旁监护系统(心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测模玦)、便携式监护仪、呼吸机、便携式呼吸机、除颤仪、体外起搏器、纤维支气管镜、心电图机、血气分析仪(床旁)、输液泵、注射泵、输血泵肠内营养输注泵心肺复苏抢救装备车(含喉镜、气管导管、各种接头、开口器、舌钳、压舌板、急救药品、其他抢救用具等急救器械)、电子升降温设备、输液加温设备、空气消毒净化设备、血糖仪、防下肢静脉血栓发生的器械等。其中床头设备带或吊塔、ICU病床、床旁监护系统、输液泵、注射泵

80

现场查看设备,每少一项扣3分，每项数量不符合要求扣2分,每项
无功能扣2分。

≥床位数100%，呼吸机≥床位数80%；肠内营养输注泵≥床位数50%,其他≥1台(套)。

4.2.2妇产科新生儿专业必备设备,且处于备用状态:胎心监护仪、产包、清宫包、缝合包、宫纱、产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫颈钳、新生儿抢救台、新生儿监护仪、新生儿转运暖箱、新生儿喉镜(气管插管)、新生儿呼吸机、T组合复苏器(新生儿复苏囊)、新生儿低压吸引器、胎粪吸引管等。其中新生儿抢救台、新生儿监护仪、新生儿转运暖箱、新生儿喉镜(气管插管)、新生儿呼吸机、T组合复苏器(新生儿复苏囊)、新生儿低压吸引器≥1台,其他根据实际需求准备若干。

50

现场查看设备,每少一项扣3分,每项数量不符合要求扣2分,每项无功能扣2分。

4.2.3床旁彩超、X光机、生化和细菌学等设备可由医院即时提供。

40
现场查看设备,每少一项扣10分,每项无功能扣5分。

4.3药品
（20分）
产科抢救车和转运药品箱内急救药品齐全、使用规范。急救药品和血液制品:缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、纤维蛋白原、止血芳酸、肝素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液、库存血等。

20
现场查看抢救车和转运药品箱药品备用情况,提问使用情况。无抢救车扣10分，无转运药品箱扣10分，药物不齐全，每少一项扣2分，存在过期药品每种扣5分,使用不规范

5.1救治中心医护人员应接受过严格的专业理论和技术培训,须掌握母婴保健法律法规，具备相应资质,以胜任对危重孕产妇进行各项监测与治疗的要求。

30
抽查救治中心医护人员,着重考核母婴保健法律法规掌握情况，根据成绩换算分数(15分)。查看相关母婴保健技术资质材料，有不符合资质要求的人员,每人次扣5分。

5.技术水平
（280分）

5.2救治中心医师应经过相关学科轮转培训(15分),完成产科专科业务培训并考核合格(15分)。

30

抽查医师相关资料和证书。

5.3救治中心医护人员应接受过严格的专业理论和技术培训,须掌握母婴保健法律法规,掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、救治中心相关的临床药理学知识和伦理学概念,具备高危妊娠和重症医学相关理论知识和基本技能。救治中心护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能。
5.3.1救治中心妇产科医师应掌握高危妊娠的基本理论知识:(1)妊娠及分娩并发症(妊娠高血压疾病、胎儿宫内窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等);(2)妊娠合并症(心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器
功能衰竭、外科合并症等);(3)妊娠合并性传播疾病/艾滋病;(4)阴道助产技术;(5)新生儿急救的基础理论;(6)危重孕产妇救治需要的其他知识。
5.3.2救治中心相关医师应掌握孕产妇危重症诊疗和救治的基本技能: (1)分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施:(2)产后出血及失血性休克防治措施;(3)静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能;(4)新生儿窒息复苏技术及早产儿处理;(5)危重孕产妇救治需要的其他技能。

130
查看该中心定期组织培训和考核的相关资料,包括培训、考核人员名单、试卷、成绩及照片,未组织培训扣30分,未组织考核扣20分,资料不完整扣10分(满分50分)。现场分类考核救治中心医护人员相关理论知识和相关技能,根据成绩换算得分(满分50分)。查阅20份孕产妇抢救病历,诊疗不规范每处扣2分,扣完为止(满分30分)。

5.3.3救治中心医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的基本理论知识:(1)复苏;(2)休克(3)呼吸功能衰;(4)心功能不全、严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神经系统功能障碍:(7)严重肝功能障得;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)肠内与肠外营养支持;(30)镇静与镇痛;（14））严重感染;（15））多器官功能障碍综合症;(16)免疫功能紊乱等。
5.3.4救治中心医师除具备产科一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:(1)心肺复苏术;(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术;(4)深静脉及动脉置管技术;(5)纤维支气管镜技术;(6)血流动力学监测技术;(7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;(8)电复律及心脏除颤术;(9)床旁临时心脏起搏术;(10)持续血液净化技术。

5.4救治中心建立快速反应团队,每季度开展至少1次专项技能培训和快速反应团队急救演练。

50
查看快速反应团队建立情况及相关资料;查看2018年专项技能培训和急救演练现场图片和资料。未建立速反应团队，或无相关资料扣10分;未开展专项培训或无培训相关资料扣20分,资料不完整扣10分;未开展急救演练或无相关资料扣20分,资料不完整扣10分; 培训或演练次数少于每季度1次,每少1

5.5定期派专家到辖区医院指导。中心医护人员每人每年至少参加1次省级及以上妇产科和(或)重症医学相关专业继续教育培训项目的学习, 不断加强知识更新。

40
查看到辖区医院指导的记录或图片,未进行指导或无相关记录资料等扣15分;查看救治中心医护人员继续教育学份证、进修证或其他支持材料,学习次数不够者每人扣5分,其中未按照省卫生计生委要求参加省级进修培训或培训不合格每人次扣10分,直至扣完。

6.1危重孕产妇救治中心的建筑布局应当符合环境卫生学和医院感染预防与控制的原则(5分),做到布局流程合理(2分)、洁污分区明确(2分),标识正确清晰(1分)。

10

不符合要求扣相应分数。

6.医院感染防控
（60分）

6.2危重孕产妇救治中心病房应当具备良好的通风、采光条件,每季度进行空气净化与消毒效果监测。

10
查看现场,不具备通风、采光条件扣5分; 查看近1年空气净化和消毒效果监测记录,缺少一次扣1分。

6.3每床净建筑面积为抢救单元≥6m2,其他床位≥3m2:床间距应≥0.9m。
10
每项不符合要求扣3.5分。

6.4每个房间内至少设置1套洗手设施,包括洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、干手设施和洗手流程图等,每床配备速干手消毒剂。

10
每房间洗手设施配置不齐全每处扣2分，直至扣完。

6.5应建立有效的医院感染监测与报告制度,开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染等目标性监测。

10
未建立医院感染监测与报告制度扣5分,未开展呼吸机相关性肺炎或中心静脉导管相关血流感染等目标性监测扣5分。

6.6建立感染控制小组并定期召开例会;制定符合产科特点的医院感染管理规章制度和工作流程。

10
查看感染控制小组名单、例会记录、相关规章制度和流程,未建立感染控制小组扣3分,未定期召开例会或无例会记录扣3分,记录不完整扣2分;未制定相关规章制度和工作流程扣4分,相关规章制度和工作流程不符合产科特点扣3分。

7.绿色通道和信息化建设
（55分）

7.1三级医疗机构急救绿色通道
（35分）

7.1.1在辖区内公布专用产科急救电话,救治中心有醒目的急救通道标识。

5
查阅公示电话资料或图片,现场查看标识。未在辖区公布急救电话扣3分,救治中心无急救通道标识或标识不醒目扣2分。

7.1.2转诊单位转诊前应与接诊单位联系,中心接到急救电话后,了解病情并迅速启动抢救小组,危重孕产妇到达中心后,由副高级及以上职称医师负责组织抢救,并于5分钟内上报危重孕产妇救治专家组和领导小组。

30
现场查看急救绿色通道及工作流程,工作流程合理,查看抢救转诊登记,组织安排现场演练,未能快速启动抢救小组或无抢救小组扣10分, 转诊登记不完整扣10分,无副高以上医师组织抢救扣5分, 未能及时上报专家组和领导小组扣5分。

7.2信息化建设（20分）

建立区域危重孕产妇救治的信息平台,保持与相关部门、中心血站、院前急救系统及其他危重孕产妇救治中心的信息互联互通。

20

查看区域信息互通、登记情况,未能实现区域内互通扣15分,信息不完整扣5分。

8.服务管理
（95分）

8.1管理制度及落实
（55分）
8.1.1救治中心建立健全各项规章制度,制定各级医师工作职责，规范诊疗常规。针对孕产妇和新生儿主要死因,制定应急预案,逐一建立完善抢救程序与规范。建立孕产妇危急重症管理制)和孕产妇急救小组工作制度。包括高危妊娠管理、危重孕产妇管理、孕产妇转运急救流程、接受转诊和信息反馈、重症监护、会诊、新生儿窒息复苏、产儿科合作、新生儿转运系统及流程、疑难危急重症病例及死亡病例讨论、危重孕产妇抢救报告、争产妇危重症评审和死亡评审、培训和急救演练、突发事件应急处理管理、各级医师负责、抢救用血管理、急救药品管理、信息登记、医院感染管理、医疗质量管理评估、医院安全管理、伦理学评估和审核、不良事件防范与报告、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通等。

30
查看各项制度或工作记录本,无各级医师工作职责、诊疗常规、应急预案、孕产妇危急重症管理制度和孕产妇急救小组工作制度各扣5分; 缺少一项制度或制订不规范者扣2分,直至扣完。

8.12规范危重孕产妇救治中心专家组工作制度、转运制度、疑难危重病例和死亡病例讨论制度等制度的落实。严格落实孕产妇死亡个案月报制度,第一时间报辖区县级妇幼保健机构。

25
查看近两年专家组工作会议记录、转运记录、疑难危重病例和死亡病例讨论本,每项各占5分。查看死亡报告月报资料或系统,未第一时间报送辖区县级妇幼保健机构的, 扣5分。

8.2转运管理（40分）

8.2.1按照当地卫生计生行政部门统一要求,负责辖区责任片区内的危重孕产妇救治工作,并及时将超出救治能力的危重孕产妇上转至市级或省级救治中心。

30
查看该中心近两年接诊、救治、转诊等相关记录和相关病历,有不符合要求的病例，每例扣3分,有因为该中心接诊或转诊不及时导致严重后果的每例扣10分。

8.2.2规范孕产妇转运流程,建立转运孕产妇的信息登记和反馈体系。

10
查看孕产妇转运流程和孕产妇转入或转出登记本。转运流程不规范扣5分, 未建立转运孕产妇信息登记、反馈体系扣5分。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）