消防监督检查记录填写模版.doc

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消防监督检查记录
编号：［20XX］第X号
检查形式：消防监督抽查
□公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查

被检查单位（场所）名称：XXXX歌城（用全称，与工商营业执照上名称一致）　　
地　　址：　　　（工商营业执照上名称一致）　　　　　 　　　　
消防安全责任人： XXX 电话：　　 　　13XXXX　 　
消防安全管理人： XXX 电话：　　　13XXXX　 　
联系人： XXX 电话：　　　　13XXXX 　　　　

消防安全重点单位　 □非消防安全重点单位

消防监督检查员：　　 XXXX XXX　
检查时间：20XX年　X 月　X日XX 时 X 分至XX时X 分
被检查单位随同检查人员：　XXX 　　　 　

一式两份，一份交被检查单位，一份存档。

监 督 检 查 内 容 和 情 况
消防许可及
验收备案
建筑物：通过消防验收 文号 X公消验字XXX
□未通过消防验收
□消防竣工验收备案 备案号
□未进行消防竣工验收备案
□消防竣工验收备案后抽查合格
□消防竣工验收备案后抽查不合格 文号
□消防竣工验收备案后未抽查
公众聚集场所：
经消防安全检查合格 文号 X公消XXX
□经消防安全检查不合格 文号
□未经消防安全检查
建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：相符 □不相符
消防安全管理
1、消防安全制度：有　□无　□有，不符合规定
2、灭火和应急疏散预案：有　□无　
3、防火检查、巡查：有记录 □无记录 □有，不符合规定
4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：
有记录　□无记录　□不符合要求
5、建筑消防设施每年检测：有记录　□无记录
6、消防演练：有记录　□无记录
7、员工消防安全培训：有记录 □无记录 □有，不符合规定
8、消防安全重点单位消防安全管理人情况：
确定　□未确定　□履职不符合要求
9、消防档案建设：有　□无 □不符合要求
10、消防安全重点单位消防重点部位：
确定　□未确定
11、其他：

建筑防火
1、消防车通道：畅通　□不畅通　□不符合标准
2、防火间距：□占用　未占用 □不符合标准 　　
3、防火分区：抽查部位 歌城二楼与毗邻宾馆连接处　　　　
未改变　□变更的情况： 　　　　 　　
4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位歌城二楼XX包间顶棚和墙面 　　
符合标准 □不符合标准 　　 　　
5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在
同一建筑物内：□否　□是： （视实际情况确定是否填写）　　　　　　　
6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一
建筑物内: □符合标准 □不符合标准 （视实际情况确定是否填写） 　
电气防火
1、电器产品的线路定期维护、检测：有记录 □无记录
2燃气用具的管路定期维护、检测：有记录 □无记录
安全疏散
1、疏散通道：抽查部位 歌城二楼 　　
畅通　□不畅通： 　　
2、安全出口：抽查部位 歌城二楼 　 　　
畅通　□不畅通： 　　
3、应急照明：抽查部位 歌城二楼通道 　 　　
完好有效　□不完好有效 □不符合标准 　
4、疏散指示标志：抽查部位 歌城二楼通道 　　
完好有效　□不完好有效 □不符合标准 　
5、应急广播：抽查部位 歌城二楼XX包间 　　 　　
完好有效　□不完好有效 □不符合标准 　

消防控制室
有　□无 □不符合消防技术标准：
值班操作人员：持证上岗　□无证上岗 □脱岗
自动消防设备运行情况：正常 □不正常：　　　　 　　
消防联动控制设施运行情况：正常 □不正常：　　 　　　
消防电话：抽查部位　 歌城二楼通道 　 　 　　　　　
通话正常　□通话不正常：　　　　　　
消防设施器材

火灾自动报警系统
□有　无
探测器：抽查部位　 歌城二楼通道 　　　　　　
完好有效　□不完好有效：　　　　　　
手动报警器：抽查部位　　　歌城二楼通道 　　　　　　
完好有效　□不完好有效：　　　　　　
控制设备：抽查部位歌城二楼通道排烟风机、歌城二楼通道消火栓启泵按钮　　　 　
信号反馈正常　□信号反馈不正常：　 　　
自动灭火系统
自动喷水灭火系统：□有无
湿式报警阀：抽查部位　 泵房 　
主件完整　 □主件不完整： 　
阀门开启正常 □阀门开启不正常： 　

末端试水装置：位置　 泵房 　 　
水压、流量正常　□水压、流量不正常：　　 　　
信号反馈正常　□信号反馈不正常：　　 　　
泡沫灭火系统：□有无
泡沫泵房：□水泵启动正常　□水泵启动不正常： 　
泡沫液：□符合规定　□不符合规定：　　 　　
泡沫发生设施：□正常　□不正常：　　 　　
气体灭火系统：□有无
气瓶：□正常 □不正常　 　　　　 　
开关装置：□开启正常 □开启不正常　　　　　　　　　
其他自动灭火系统：无。

消防设施器材

消防给水设施
□有 无 消防水池　□储水正常 □不符合要求：　　　　　
□有 无 消防水箱　□设置符合规定 □设置不符合规定
□出水管阀门开启正常 □不正常：　　　
□有 无 消防水泵　□运行正常 □运行不正常： 　 　
有 □无 室内消火栓：抽查部位 歌城二楼楼梯间　　
完好有效　□不完好有效： 　　
有 □无 室外消火栓：抽查部位 歌城停车场 　 　
完好有效　□不完好有效： 　　
有 □无 水泵接合器：标识类型清晰 □标识类型不清晰
供水范围正常 □供水范围不正常
其他设备
□有 无 防排烟设施：抽查部位
风机：□运行正常　□运行不正常
送风口、排烟口：□开启正常　□开启不正常
控制室信号反馈：□正常　□不正常
□有 无 防火卷帘：抽查部位　 　　
□起降正常　□起降不正常：
控制室信号反馈：□正常　□不正常
有 □无 防火门：抽查部位　 歌城二楼楼梯间 　
启闭正常　□启闭不正常：
控制室信号反馈：正常　□不正常 □不涉及
有 □无 灭火器：抽查部位 歌城二楼 通道 抽查 9 具
配置符合标准　□配置不符合标准　　 　
压力正常　□压力不正常： 　　
备注

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