1、Zung氏焦虑自评量表（SAS）患者姓名 性别 年龄 病案号 第 次评定临床诊断 FD/IBS/FC/其他 评定编号 日期 年 月 日填表注意事项：下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的空格里划一个钩，每一条文后有四个空格，分别表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1.我觉得比平常容易紧张和着急2.我无缘无故的感到害怕3.我容易心里烦乱或觉得惊恐4.我觉得我可能将要发疯5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸*6.我手脚发抖打颤7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8.
2、我感觉容易衰弱和疲乏9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着*10.我觉得心跳得很快11.我因为一阵阵头晕而苦恼12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的13.我呼气吸气都感到很容易*14.我的手脚麻木和刺痛15.我因为胃痛和消化不良而苦恼16.我常常要小便17.我的手脚常常是干燥温暖的*18.我脸红发热19.我容易入睡且一夜睡得很好*20.我做恶梦粗分标准分（粗分乘1.25取整数部分）评价 焦虑 无 有 轻 中 重 心理咨询师签字 日期评分方法SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。2
3、0个条目中有l5项是用负性词陈述的，按上述l4顺序评分。其余5项（第5，9，13，17，19）注*号者，是用正性词陈述的，按41顺序反向计分。 分析指标SAS的主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部份，就得到标准分，或者可以查表作相同的转换（粗分、标准分换算表 见SDS附录）。 结果的解释按照中国常摸结果，SAS标准分的分界值为50分，其中5059分为轻度焦虑，6069分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。 注意事项1、由于焦虑是神经症的共同症状，故SAS在各类神经症鉴别中作用不大； 2、关于焦虑症状的临床分级，除参考量表分值外，主要还应根据临床症状，特别是要害症状的程度来划分，量表总分值仅能作为一项参考指标而非绝对标准。 适应症(1)反复因头痛、颈部、背部、腰部和四肢疼痛在综合医院有关科室就诊，临床查体和实验室检查结果未提示器质性病变者。 (2)因焦虑、恐怖、疑病、抑郁等精神因素所致的慢性疼痛。 (3)各种原因引起的慢性全身疼痛。 (4)紧张型头痛。 (5)偏头痛。 禁忌症1)心肌梗死发作期或发作后伴有严重心律失常或心衰患者。 (2)主要脏器的严重疾患，如肝、肾功能不全患者，呼吸衰竭患者，脑出血、脑梗死，糖尿病病情不稳定的患者。 (3)精神分裂症发作期。 (4)严重智力缺陷，不配合检查者。
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