诊断学-体格检查-实验.doc

目录第一篇体格检查报告体格检查报告一：四大生命体征1体格检查报告二：一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结2体格检查报告三：头颈部检查4体格检查报告四：胸廓、肺和胸膜7体格检查报告五：心脏和血管检查9体格检查报告六：腹部检查11体格检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查12第二篇辅助检查报告实验报告一：X线检查13实验报告二：心电图检查15第一篇体格检查报告检查报告一：四大生命体征一、检查目标：1、熟练掌握四大生命体征的测量方法。2、掌握四大生命体征的正常值及记录方法。二、检查用物：口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。三、检查步骤： （一）体温（腋测法）：擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。正常值为3637。 （二）脉搏：将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（通常用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。正常人的脉搏，每分钟60100次，节律整齐，强度相等，其速度和节律与心跳一致。 （三）呼吸：被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，平静呼吸时，每分钟呼吸为1620次。 （四）血压：安静环境休息510分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。袖带下缘距肘弯横纹上23cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤密切接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高2.64.0kPa(2030mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。从听诊器听到的第一个声音，压力表上的读数即为收缩压。在继续放气的过程中，声音突然变弱，性质突然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音突然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。正常成年人收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)，舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)，脉压为4.05.3kPa(3040mmHg)。四、检查结果：姓名 性别 年龄检查日期 籍贯 住址体温（T） 脉搏（P） 次/分 呼吸（R） 次/分血压（BP） / kPa( / mmHg)检查报告二一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结一、检查目标：1、了解一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。2、熟练掌握浅表淋巴结的检查方法。3、对检查结果能正确记录。二、检查用物：火柴或者棉签三、检查步骤： （一）一般状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材） （二）浅表淋巴结检查：1、检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。2、检查方法：检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查相应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。3、注意事项：触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。四、实验结果：姓名 性别 年龄民族 籍贯 住址检查日期一般状况 发育： 正常 不良 超常营养： 良好 中等 不良 恶病质面容： 无病容 急性病容 慢性病容 其他：表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠体位： 自主 半卧位 其他：步态： 正常 不正常（ ）神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄配合检查： 合作 不合作皮肤粘膜 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹：无（类型及分布 ）皮下出血： 无有（类型及分布 ）毛发分布： 正常 多毛 稀疏 脱落（部位 ）温度与湿度： 正常 减退水肿： 无 有（部位及程度 ）肝掌： 无 有蛛蛛痣： 无 有（部位及数目 ）淋巴结 全身浅表淋巴结： 无肿大 肿大 （部位及特征 ）检查报告三头颈部检查一、检查目标：1、了解头颈部检查的内容。2、熟练掌握瞳孔、鼻窦、咽、扁桃体、甲状腺、气管的检查方法。3、对检查结果能正确记录。二、检查用物：手电筒、压舌板、酒精棉球、听诊器。三、检查步骤：（一）头部检查：1、瞳孔：注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大等圆。对光反射：直接对光反射：用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应，正常人当眼受到光线刺激后，双侧瞳孔迅速缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。间接对光反射：用手隔开双眼，用光刺激一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小的情况，正常时，当一侧受光刺激，对侧也立即缩小。调节与辐辏反射：嘱被检查者注释一米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约20cm处）。正常人此时瞳孔逐渐缩小，同时两侧眼球向内聚合。2、鼻窦：上额窦： 双手固定于被检查者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。额窦： 一手扶持被检查者枕部，另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。筛窦： 一手扶持被检查者枕部，另一手拇指置于鼻根部与眶内角之间向筛窦方向加压。蝶窦： 因解剖位置较深，不能在体表进行检查。3、咽及扁桃体：被检查者面向光源，头略后仰，在张口发“啊”音时，用压舌板压舌前2/3与舌后1/3交界处。此时软颚上抬，即可看到咽颚弓、软颚、颚垂、扁桃体及咽后壁。扁桃体肿大一般分三度；不超过咽颚弓者为0；超过咽颚弓者为0；肿大的扁桃体达咽后壁中线者为0。4、头部其他检查：（详见教材）（二）颈部检查：1、甲状腺：触诊是主要检查方法，触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。触诊时应注意甲状腺的大小、质地、是否对称、有无结结、压痛及震颤等。甲状腺触诊时动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气等。触诊甲状腺峡部：被检查者取坐位，医生站于被检者前面用拇指或站于被检者后面用示指从胸骨上切迹往上触摸，可感到气管前软组织，嘱被检者做吞咽动作，可感此软组织在手下滑动，判断有无增厚、肿块等。触诊甲状腺侧叶：嘱被检者头稍前屈，并偏向检查侧以松弛皮肤和肌肉。 1、前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，四指放在颈项部，另一手示、中指放在对侧胸锁乳突肌后缘，向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。 2、后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，拇指放在颈项部，另一手拇指放在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样的方法检查另一侧甲状腺。当触到肿大的甲状腺后，用钟型听诊器在肿大的甲状腺上进行听诊，如听到低调的连续性的静脉“嗡鸣”音，则是甲状腺血管增多、增粗、血流增速的结果，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为0；能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌前缘以内者为0；超过胸锁乳突肌者为0。2、气管：让被检查者取端坐位或仰卧位，两上肢下垂，使颈部处于自然直立状态，检查者将右手食指与无名指分别固定于两侧胸锁关节上，前臂与被检查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸气管，正常人中指尖恰好触在气管前正中线上，中指分别向左右触摸，若两侧相等，示气管居中；若一侧气管增宽则示气管移向该侧。3、颈部其他检查：（详见教材）四、实验结果：姓名 性别 年龄民族 籍贯 住址检查日期头部1、 头颅大小： 正常 大 小畸形： 无 有 （尖颅 方颅 变形颅）其他异常： 压痛 包块 凹陷（部位： ）2、 眼眼睑： 正常 水肿 下垂 倒睫结膜： 正常 充血 水肿 出血眼球： 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右）巩膜： 无黄染 有黄染角膜： 正常 异常 （左 右 ）瞳孔： 等圆 等大 不等 左 mm, 右 mm对光反射： 正常 迟钝 （左 右 ） 消失 （左 右 ）其他：3、 耳耳廓： 正常 畸形 耳前瘘管 其他 （左 右 ）外耳道分泌物： 无 有 （左 右 性质 ）乳突压痛： 无 有 （左 右 ）听力粗试障碍： 无 有 （左 右 ）4、 鼻外形： 正常 异常 （ ）其他异常： 无 有 （鼻翼扇动 鼻塞 分泌物）鼻旁窦压痛： 无 有 （部位 ）5、 口唇： 红润 发绀 苍白 疱疹 皱裂粘膜： 正常 异常 （苍白 出血点）缌腺导管开口： 正常 异常 （肿胀 脓性分泌物）舌： 正常 异常 （舌苔 伸舌 震颤 向左右偏斜） 益脓 出血 色素沉着 铅线牙龈： 正常 肿胀 益脓 出血 色素沉着 铅线牙列： 齐 缺牙 蛀牙 义牙扁桃体：咽： 声音： 正常 嘶哑颈部1、 抵抗感： 无 有 2、 颈动脉： 搏动正常 搏动增强 一侧减弱 （左 右）3、 颈静脉： 正常 充盈 怒张4、 气管： 正中 偏移 （向左 向右）5、 肝-颈静脉反流征： （ +）6、 甲状腺： 正常 肿大 度 对称 （左 右） 侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬其他异常： 无 有 （压痛 震颤 血管杂音）检查报告四：胸廓、肺和胸膜一、 检查目标 1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特点2、掌握胸廓、肺和胸膜检查的内容3、学会胸廓、肺和胸膜检查的方法4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特点5、熟悉阳性体征与疾病的关系二、 检查对象同学或者病人三、 检查前准备 肺模型 、 听诊器 、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备四、 检查内容、方法及步骤 1、 方法及内容（详见教材） 2、步骤1）、学生复习相关知识2）、教师示教3）、学生自己练习，教师指导五、 检查报告1、胸廓正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 （左 右）2、乳房正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物）3、肺视诊：呼吸运动： 正常 异常： 左 右（增强 减弱） 肋间隙： 正常 增宽 变窄 （部位： ）触诊：语颤： 正常 异常： 左 右 （增强 减弱） 胸膜摩擦感： 无 有（部位： ） 皮下捻发感： 无 有（部位； ）叩诊：叩诊音： 正常 异常 （部位： ） 过清音 鼓音 浊音 实音 肺下界： 肩胛线： 右肋间 左肋间 移动度： 右cm 左cm听诊：呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常（性质、部位： ） 啰音 无 有（部位： ） 干性： 鼾音 哨笛音 湿性： 大 中 小水泡音 捻发音 胸膜摩擦音 无 有 （部位： ）六、思考题1、总结肺气肿、气胸、肺实变、胸腔积液的视、触、叩、听诊的体征。2、简述三种正常呼吸音的特点。检查报告五：心脏和血管检查一、检查目标1、熟悉心脏和血管解剖特点2、掌握心脏和血管检查的内容3、学会心脏和血管检查的方法4、掌握心脏和血管检查的正常特点5、熟悉阳性体征与疾病的关系二、检查对象同学或者病人三、检查前准备心脏模型、听诊器、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备四、检查内容、方法及步骤1、方法及内容（详见教材）2、步骤1）、学生复习相关知识2）、教师示教3）、学生自己练习，教师指导五、检查报告1、视诊：心前区隆起：无有 心尖搏动：正常未见增强弥散 心尖搏动位置： 正常 移动 （距左锁骨中线内 外 cm） 其它部位搏动： 无 有 （部位： ）2、触诊：心尖搏动： 正常 增强 抬举感： 无 有 触不清 震 颤： 无 有 （部位： 时期： ） 心包摩擦感： 无 有 3、叩诊：相对浊音界： 正常 缩小 扩大 （左 右）4、听诊：心率： 次/分 心律： 齐 不齐 绝对不齐 心音： S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有 S4 无 有 额外心音： 无 奔马律 （舒张期 收缩期 重叠） 开瓣音 其他 杂 音： 无 有（听诊区： 强度 级， 传导部位：） 心包摩擦音： 无 有5、周围血管：有（异常血管征 大血管枪击音 水冲脉 Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 脉搏短绌 奇脉 交替脉）其他：六、思考题1、总结二狭、二闭、主狭、主闭的视、触、叩、听诊的体征。2、简述S1、S2的区别。3、简述杂音分析的内容。检查报告六：腹部检查一、检查目标1、掌握腹部检查的基本方法2、了解体表划线、分区及腹腔内脏的对应关系二、检查要求1、能简述腹部检查的基本方法及内容2、能描述腹部九分区及其所包含的脏器3、能区别腹部检查正常表现与阳性体征并解释阳性体征的临床意义三、检查内容1、腹部的体表标志及分区2、腹部检查1视诊（1）腹部外形；（2）呼吸运动；（3）腹壁静脉；（4）腹壁皮肤；（5）胃肠型及蠕动波；（6）上腹部搏动；2触诊（1）腹部紧张度；（2）压痛及反跳痛；（3）腹部包块；（4）肝、脾、胆、肾触诊；（5）腹部波动感；3叩诊（1）腹部叩诊音；（2）肝脏叩诊（肝上界、肝下界）；（3）脾脏叩诊；（4）移动性浊音；（5）叩击痛；4听诊（1）肠鸣音；（2）振水音；（3）血管杂音；四、检查方法曲教师带领，先进行示教，然后学生两人一组互相检查，并写出实习检查记录。五、检查地点内科示教实习室附：检查报告姓名：性别：年龄：检查日期：记录日期：视诊：触诊：叩诊：听诊：检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查一、检查目标1、熟悉脊柱、四肢的检查方法。2、掌握神经系统的检查方法。3、了解病理反射的临床意义。二、检查内容1、脊柱、正常曲度、有无前凸、后凸、侧凸等畸形；有无压痛、叩击痛及运动功能障碍。2、四肢：形态有无异常，运动功能3、神经系统检查：重点是神经反射1生理反射：（1）浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射；（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；2病理反射：巴彬斯基综合征、霍夫曼征、阵挛；3脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。三、检查方法由教师示教，然后学生分成二人一组相互检查，并写出体检记录四、检查地点内科示教实习室 五、检查报告 1、脊柱四肢情况： 2、神经反射(生理反射、病理反射、脑膜刺激征)：第二篇 辅助检查报告实验报告一：X线检查一、实习目的：1、熟悉呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、运动系统X线检查的正常特点。2、掌握呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、运动系统基本病变的X线检查特点。3、掌握一般X线检查的胶片的阅读方法。二、实习方法：教师示教，然后学生分组阅片三、实习器材：X线胶片，阅片机。四、实习地点：内科示教实习室五、实习报告：写出下列各图的特点1、胸廓、肺及胸膜实验报告二、电图检查一、实习目的：1、熟悉正常心电图的特点。2、掌握并实践心电图机的操作程序。3、掌握心电图分析并填写报告。二、实习器材：心电图机、心电图纸、分规三、实习地点：内科示教实习室四、分析方法及步骤：1、首先检查各导标记，导线连接是否正确，有无基线摆动、肌肉颤动，交流电干扰等伪差，是否常规标准电压及纸速。2、按顺序观察各导联有无P、QRS、T波及之间的关系。3、测定PR、QRS、QT、PP、RR间期及ST段，计算心房率、心室率。4、观察标准导联，测定心电轴情况。5、观察各导联P、QRS、T波形态、方向、电压、时间。6、综合、分析心电图所见，结合临床资料作出心电图诊断。五、心电图实习报告：心电图号 本例连号位置 检查日期心律： RR：心电轴 PP：心房率 PR：心室率 QT：P波时间： s QRS波时间： s 心脏转位：分析：心电图诊断：（心电图是否正常、心电轴是否正常、初步结论） 医师：心电图粘贴位置： （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）