WHO不育夫妇标准检查与诊断手册.doc

不育夫妇标准检查与诊断手册前言不育是一个影响男女的世界性问题。其患病率的估计尽管不十分准确而且不同地区之间尚有差别，在育龄期约有8%夫妇将有某些不育问题，照此推算就意味着全世界5千8千万人可能有生育问题，它使个人痛苦甚至家庭破裂。估计每年约有2百万对新的不育夫妇，而且这个数字还在增加，与估计每年590万新的癌症病例，和一亿新的临床疟疾病例相比不育也将对公共卫生资源形成一个重大的负担。在近50年中发达国家，尤其是近20年中发展中国家人口结构的改变使不育成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。在某些发展中国家，人口改变尚未从高出生与婴儿死亡率发展到小家庭和增进健康的时期，不育问题将与引用可接受的避孕服务密切相关。体外受精与将精子与卵子送入输卵管治疗不育已广为宣传，但应指出的是这些方法，虽亦推荐用于男性原因如少精，活力低与免疫因素，主要是治疗女性不育。更重要的是，对男女造成不育的性传播性疾病（STD）的重要性认识不足。性传播病原体造成盆腔炎性疾病（PID），导致输卵管阻塞与粘连成为50%女性不育的原因，在世界某些地区男性副性腺炎与梗阻性无精症是造成约8%12%男性不育的原因。目前在某些社会中SID的患病率尚不了解，在美国活动性盆腔炎性疾病的妇女40%50%宫颈培养淋球菌阳性：在芬兰、瑞典、英国和美国盆腔炎性疾病20%50%有砂眼衣原体感染。不育的临床检查与处理各诊断所之间差别很大，主要取决于设备条件，如宫腹腔镜，超声仪与激光器激素测定。这将造成不育患者分类繁琐，对推断各诊所之间的检查与治疗结果造成了困难。例如，大家公认在女方有一类无排卵或不规则排卵的情况，可能合并多毛与多囊卵巢，对这种多囊卵巢综合征至今尚无一致的定义。在过去几年中，认识到处理不育夫妇时与医生交谈讨论十分重要，夫妇因不能受孕而焦虑不安，甚至有罪感，这种压力通过交谈讨论能在一定程度上有所缓解。最理想的是每个不育诊治所应该有一个心理学专家，但事实上难以做到。若对不育症有兴趣和对检查与治疗有一定知识的护士亦很有用。与不育夫妇谈话必须安排时间并提供方法和知识。在男性中也同样有某些争议的领域，例如，尚未不清楚环境因素是怎样影响男性生育的。任何有价值的分类，必须有明确的定义，道德上能被接受，并且需要在准确性、临床实用性与所付的劳力与费用之间能合理的权衡。然而，双方的检查在不同的诊治所有所不同。要达到的某些诊断标准其定义常不很明确，患者的病史，临床所见和实验结果未能用一致的方式记录，也常有不同的解释，对不育所收集的资料的可靠性与一致性亦有差异，常常收集的资料过多且与诊断合理的治疗无关，而在某些情况下又不足。另外，在同一中心及病人与病人之间亦不同。一对夫妇检查的范围，为不育选择的治疗，治疗的方式，观察与随诊，没有统一的标准，难于从不同中心所获得的资料得出有意义的比较。一切与不育有关或造成不育的问题，从而直接与随后的治疗成内行有关者都涉及了在量的变数。在试图延期这到正确的诊断，在设计估价诊断步骤和相应的不育治疗时应考虑这些变数。采用标准诉程序进行多中心合作研究，有助于澄清很多问题，同时亦改善诊断的准确性与随后的治疗效率，危险度与费用。另外，这样的研究提供了合理的评估方法与治疗的基础，目前对此尚未统一。1978年世界卫生组织人类生殖研究发明和研究培训告别规划在建立不育诊断与治疗专题组时采用了这种方法， 其目的之一是创建成一个对不育夫妇进行检查的标准程序记录，达到一组有标准定义的诊断。从1980至于1986年间，这一附记录的程序已在于25个国家33个中心试用。经再次修改简化和再试用。超过9千对不育夫妇的资料已多次在大会上报告或出版。男女性的诊断分类主要根据随后的治疗。多囊卵巢综合征就是一个例子，它并未列入诊断分类 ，而归入排卵功能失调，因为治疗多囊卵巢综合征与其他排卵功能失调相同，就是诱导排卵。在男性，当从病史、症状和有实验室结果时可成立男性副性腺炎的诊断。但是应该承认对男性副性腺炎的定义方法可能不适用于其他男性生殖道感染，它们可能主要依靠实验室或临床所见，但这是个折衷的定义，当对男性不育中的慢性感染或炎性反应有更多的了解时，诊断标准可能被简化。对女性的诊断程序是基于这样一个前题，有规律的排卵和输卵管通畅，方能诊断“不明原因”。了解输卵管通畅需进行腹腔镜与输卵管通液和很多检查，包括世界卫生组织倡议的腹腔镜是对输卵管通畅准确评价的金标准。因此，若未进行腹腔镜，就不能记录“不明原因”的诊断。实验室检查在诊断不育夫妇中是必要的组成部分。每个实验室必须建立自己的激光激素测定正常值，尤其是泌乳素（PRL）和卵泡剌激素（FSH）以及精液分析。为了能使中心之间结果能有较大的可比性，需要参加内质量与外质量两种控制系统达到标准的评价。读者将注意到在本书中某些诊断仍保留有争议，如包括“交媾后度验异常”而其他并未列入。这并不意味着批准了已包括在内的这些诊断，而是反就了专家们之间在进行不育夫妇标准过程中的真正认识上的分歧。本书的目的是为所有直接或间接参与治疗不育夫妇的妇科、男科、泌尿科、内分泌科、生物学科和其他学科的专家们作为标准的参考书。本书将提供专家们在一个可靠的基础上进行最低限度的一系列所需要进行的调查，达到在一个逻辑系统中分析所得的结果，引导切合实际的诊断。对低生育力夫妇在设计治疗前应包括最少的检查与本书中所提的分类，从而所得的结果能与其他人群中的结果相比较。与世界卫和组织人类精液分析及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册相同，从而足以在研究的人群中有很清楚的所列举的诊断类别。当然，所建议的标准检查亦有不足之处，然而，愿将此书介绍使不育夫妇的检查更实用并指导治疗。男性配偶概述：传统认为，女性配偶应对不育负主要责任。这是缘于“既然她未曾怀孕，她一定是不能生育的女人”之偏见。事实上根据总论中提及的研究结果，在不育夫妇中，男性生殖能力异常的比例不低于50%。每对因不育而就诊的夫妇。男方都应进行检查，而且要首先进行检查，确实，男性的检查简单，价廉亦无痛苦，而且也易于按照表1.1所列的项目，对其不育迅速做出诊断分类。病史: 临床体检和实验室检查应参照男性检查流程表，依次进行（见30页）往往可同时出现多个病因诊断，诊断分类的目的是有利于选择治疗措施，而不是对临床处理无直接影响的纯学术上的繁琐分类。病史采：采集病吏的主要缘由是，它能为四分之一的不育症患者提供其不育的病因，并有助于确定预后和影响选择治疗措施。采集一个完整的病例，需要一定的时间，亦很容易遗漏某些项目，WHO设计的询问方案，有利于高效率地获得全面的有关病史资料（见25页）有些临床医生可能认为，在患者初诊断以前预先寄出调查表更为有益，但这并不适用于所有的国家。为采集病史，应让不育夫妇同时就诊。若有条件，就诊夫妇的体检应分别在不同的诊断室进行，这为患者提供了有利于诉说任何既往史的环境，而对方并不知晓，例如：以前所患的性传播性疾病或与先前配偶的孕育史。下列内容具体解释了关于诊断男性不育的WHO标准定义，并对每项目的临床或科学意义亦进行了适当的注释.病史采集：表1.1男性诊断分类性交和或射精功能障碍免疫学病因原因不明单纯性精浆异常医源性病因全身性病因先天性异常后天获得性睾丸损伤精索静脉曲张男性副性腺感染内分泌病因特发性的少精子症特发性的弱精子症特发性的畸形精子症梗阻性无精子症特发性的无精子症不育定义：不育的定义是指至少有12个月的不避孕性生活史而仍未受孕。原发男性不育：这是指一个男子从未使一个女子受孕。继发男性不育： 这是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女是否是他现在配偶，也不管受孕的结果如何。总的来说，男子继发不育，有较多的机会恢复生育能力。对诸如先天性异常，或因严重的生精功能损害所致的无精子症或严重少精子症则很少有肯定的诊断。非意愿性不育：该时间是指已婚夫妇未采取任何避孕措施，进行性交的月数。这一点很重要，因为它能提供有关该夫妇将来生育能力的预后信息。如果非意愿性不育的时间是三年以上或更长时则可能有严重的生物学方面的问题。时间：不育的时间对于设计或报道不育的临床和科学研究是很重要的。在非对照临床研究中，自然的受孕率经常被误解为是治疗的效果。一般在发达国家， 不育夫妇在较短的不育时间里进行医学咨询（表1.2）非意愿性不育的时间不代表男方或女方配偶的病因情况。在继发不育的患者中， 应当注意从最后一次受孕算起的不育时间过程，因为这个过程越长，其诊断为后天获得性疾病的可能性越大。表1-2已婚夫妇非意愿意性不育时间的地域分布非意愿性占已婚夫妇百分比不育时间（年）发达国家非州亚州拉丁州东地中海246303435242.5-429333129224.5-7.518212224268716131228既往对不育检查与（或）治疗:了解既往的检查很重要，因为可省去不必要的重复，应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果何。可能对生能不利影响的病史:有报道下列全身性疾病可影响生育,糖尿病及神经性疾病可导致阳萎和射精异常。此外，二者可能损害精子生成和副性腺功能。结核性附睾炎和前列腺炎可影响精子的运输。慢性呼吸道包括支气管扩张、慢性鼻窦炎以及慢性支气管炎、这些疾病有时子尾部纤毛异常有关,如纤毛滞动综合症,或与附睾分泌功能异常的YOUNGS征有关，后者亦见于患有胰腺纤维囊性病的男性：这些患者合并输精管缺如或发育不全。研究也应当记录那些被怀疑与患者不育有关的其他非生殖系统疾病，其中包括肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病。传染性腮腺炎性睾丸炎是被记录为可能导致后天睾丸也可能间接损害睾丸，应予分别记录。高热: 超过38度的高热可持续抑制精子发生达6个月以上，详细记录引起高热的疾病、状况、持续时间及其治疗情况。例如一次流感所致的有害影响将远低于发作一次严重的疟疾所造成的危害。药物治疗: 某些药物治疗可能导致暂时或永久损害精了的生成某些治疗药物可能干扰生育功能列入表1.3。若患者曾使用其中的一种药物，则应考虑是否可以安全地停用该药，或改用共其他对功能和精液质量无危害的药物（例如用5乙酰水杨酸替代柳氮磺吡啶治疗男性CROHNS病。癌症化疗:睾丸癌、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤以及白血病均对年轻人有影响，因为这些疾病及其治疗可能对生育力有损害。生殖器官部位进行放疗很可能导致不可逆的精子发生停滞，造成不育。癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害，如有条件，可在治疗前将精液冷冻保存。睾丸癌在一些国家较为常见，而且曾时行肿瘤化疗的男子来生育门诊就医日渐增多。一些男子来不育门诊时已有睾丸恶性肿瘤的倾向，如睾丸下降不全。检查时亦可偶尔发现肿瘤，已有报道不育合并睾丸原位癌。表1.3对男性生育有副作用的某些治疗药物药名:与男性生育功能的关系癌症化疗药物见正文激素治疗大剂量皮质类固醇、雄激素、雄激素拮抗剂、孕激素、雌激素、促性腺激素释放素促效剂。例如，一些田径运动员及进行体重训练的青年男子，可能服用合成代谢类固醇。它们可能影响垂体反馈功能，引起促性腺激素分泌下降，导致睾丸萎缩，后者通常是可逆的。西咪替啶可竞争性地抑制雄激素对其受体效应，拮抗雄激素对柳氮胺吡啶一些组织的作用。安体舒通直接通过毒素性作用，可能导致精子质量受损呋喃坦啶已有报道该药是通过对生精秋水仙素功能的直接毒性作用，抑制生育功能注：凡影响阴茎勃起功能的抗高血压和镇压静药均可影响生育功能。外科病史:进行任何外科手术后，均可暂时影响生育功能，尤其施行了全身麻醉术。下列外科手术将直接影响生育功能，婴儿尿道瓣膜术，慢性前列腺炎行前列腺切除术，或尿道梗阻行尿道膀胱颈部切开术后均可能发生逆行射精。尿道狭窄修补术，可能导致射出精液储存在尿道某一松弛部分而与尿液相混。施行尿道下裂、尿道上裂以及膀胱外翻等重建成手术后，将影响射精功能。疝修补术可能损伤输精管造成部分或完全性梗阻，或甚至由于产生抗精子抗体，而发生免疫反应。这也可能发生于睾丸鞘膜积液手术以及其他生殖器和腹股沟的手术台后。输精管结扎术是导致手术梗阻最常见的原因而且也造成抗体。淋巴结清除术，或较大的腹膜后手术均可发生腰交感神经被切除，从而造成射精功能异常，如逆行射精及不射精。应注明手术日期及术后并发症。因精索静脉曲张，睾丸扭转及睾丸下降不全而施行的手术应分别记录。若有其他手术可疑与不育有关，也应记录。尿道感染:应询问患者有关尿痛、尿道分泌物、脓尿、血尿、尿频等病史，发病和治疗的次数均应记录。治疗不足或病症反复发作者，可能合并副性腺感染。性传播性疾病:应收集有关梅毒、淋病与衣原体等病史，或其他性传播性疾病如淋巴肉芽肿、支原体感染以及非特异性尿道炎等疾病的病史。要注意发病的次数和最后一次发病至今的时间及其治疗情况。由于这些患者易感染HIV病毒，因此处理其标本时应适当警惕。性传播疾病是通过下列途径损害男性生育功能。男性配偶因炎症损伤附睾，导致梗阻性无精子症。诱发产生抗精子抗体因尿道炎导致尿道狭窄和射精功能障碍。当今越来越清楚地注意到衣原体感染是引发附睾炎的常见病因。由于该微生物检查较为困难，而且目前的实验室技术所限，因此几乎可以肯定其实际的发病率已被漏报。附睾炎:多数患者难于区分附睾炎和睾丸炎。临床医生应试图区分这两种病症，有急性全身症状和严重的阴囊部位疼痛提示为睾丸附睾炎，反复发作而局限于固定部位的疼痛则多为慢性附睾炎。导致睾丸损伤的病理学:典型的睾丸炎与传染性腮腺炎有联系，其他病毒,如:柯萨疹病毒或疱疹毒感染亦可导致睾丸炎。发生一次伴随睾丸炎的腮腺炎后，生育的恢复有差异，一些男性持续不育，而其他一些患者恢复生精功能可能需长达两年的时间。腮腺炎性: 青春期前患腮腺炎且未并发睾丸炎，将不影响生育不需记录。睾丸炎: 睾丸损伤:缘于双侧睾丸创伤导致的不育较为罕见。而阴囊部位轻度受伤的病史则比较常见，但这种损伤一般不太可能导致生育问题。若伴有组织损伤如血肿、血精、或血尿等，应当记录。创伤后的睾丸萎缩强有力地说明与创伤有关。严重的创伤即便是单侧的也可能很重要，因为它可以损伤血睾屏障，诱发产生抗精子抗体。睾丸扭转:睾丸扭转导致的不育较为罕见。早期治疗可能预防以后的生育问题（应在出现症状6小时内手术）。也可同时施行对侧的睾丸固定术。青春前期和青春期的青少年若有突发性阴囊部位疼痛，肿胀，临床诊断则应考虑睾丸扭转的可能。精索静脉曲张病史:有精索静脉曲张病史者应详细记录其治疗方法，包括外科手术方法，或静脉栓塞法， 可能的并发症和进行治疗时的年龄等。同时也应记录每一项用于评估治疗效果的检查结果。若既往有精索静脉曲张，而在有效治疗后两年或更长时间仍有精液质量异常，则不能认为这仍然是由于精索静脉曲张所致。睾丸下降异常:应询问病人是否双侧睾丸常在阴囊内。如果不是，则应详细记录患者的年龄，治疗的方法和结果，以及可能的并发症。未治疗的双侧睾丸未下降都伴有不生育，而未治疗的单侧睾丸未下降，亦常有生育功能障碍。若在青春期前进行治疗，可能避免以后出现不育。睾丸未下降有恶变的可能，尤其是位于腹腔内的睾丸。经治疗将睾丸降至阴囊后，其恶变可能仍存在，而且单侧隐睾患者的对侧睾丸也有恶变的危险。为此，治疗时应考虑这些情况 。睾丸也可能回缩。异位或下降受阻等。睾丸回缩:这种症状应与睾丸下降异常相区别，正常情况下睾丸应在阴囊内，随着提睾肌反射的发育，每个睾丸可回缩至腹股沟外环。这一反身现象在5-6岁时最明显。但也可在成人表现突出。睾丸回缩能否造成不育尚有争论。这种症状，不应记录为睾丸未下降。睾丸异位:睾丸位于正常下降途径之外，即为异位。最常见的展示位发生于腹股沟浅窝内，亦可出现于其他少见部位如股管，耻骨区或甚至于在对侧。睾丸下降不全:睾丸下降时可中止于正常下降途径的任何部位，从后腹壁到腹股沟管外环之间，如扪不到睾丸，可能位于腹股沟管内，或在腹腔内。睾丸完全缺如是罕见的，可以通过性激素测定以区别睾丸是否存在于腹腔内。可能影响生育的其他因素:目前怀疑一些环境和职业因素可以影响正常精子生成。关于工作环境及其可能对男性不育的影响，相对地了解甚少。过热的工作环境可能抑制精子生成。长期接触一些重金属（如铅、镉、汞）或其他物质（如杀虫剂、除莠剂、二硫磷酸盐）。也可能降低生育能力。酒精可以通过掏睾酮的生物合成干扰精子生成，而且也降低性功能。吸咽是否确认为男性不育的重要因素尚无定论。文献报道亦有争论。据报道，吸食大麻可导致生育力降低。嗜鸦片的男子多次发生内行血症且一般健康亦差，因此，很难确认对生育的损害是该药的直接影响还是由于自我忽略的结果。性和射精功能:约定俗2%的夫妇的不育是由于性交困难或射精功能障碍。这些人可能有明确的疾病，如载瘫或其他后天获得的神经性疾病。这些问题常不能从采集病史得以证实，可能在检查过程中才能确定，因病人不能或不愿提供精液标本进行分析，或因妻子处女膜未破，或发现无法解释的性交后试验异常。若阴道性交的次数平均每个月两次或更少，则应记录为性交频率低下。这可能是该夫妇不育的原因。然而，一些夫妇常集中在被确认为易受孕期和根据他们所了解的推算排卵时间，而性交频率低。这种情况下，频率虽低可被认为是足够的。为了调查不育，应了解患者的阴茎勃起是否适宜，能否足以进行阴道性交，如勃起不足，需进一步检查以确定可能的致病机理。能阴道内射精为正常，不射精、早射精，即插入之前射精，阴道外射精。与阴茎勃起障碍一样，射精功能障碍也需进一步检查以找出可能的病因。心理问题作为不育的主要病因不太常见，然而经过长期的不育检查之后，则有可能出现心理问题，可能导致性功能和射精功能障碍。对于有生育问题的夫妇。进行咨询是处理中的重要措施之一。男性生育力临床估价：男性患者应单独在20-24的温暖房间中进行检查。尽管夫妇双方者同时在场很有帮助，但是有问题单独询问男方更好，如以前的性伴侣，受孕情况，性传播疾病等这些问题。体格检查：亦可在体检同时向病人询问（见本章节结尾表格）全身检查：应进行全身体格检查，以便发现下列系统与生育有关的异常情况，代谢、内分泌、心血管、呼吸、胃肠、和神经系统。测量身高、体重与血压有时可揭示一些系统性疾病。体重明显地超重，常伴睾丸体积缩小，提示有生精功能损害。(WHO(1987) Towards More Objectivity in Diagnosis and Management of Male Infertility International Journal of Andrology Supply 7,19-20)Klinefelter综合症的患者，其肢体与躯干长度不成比例。雄激素低下表现为第二性征发育差。体毛分布可显雄激素颁发情况，亦可通过询问剃胡须次数证实。根据病人的种族剃胡须次数少可能反应雄激素分泌相对较少。第二性征发育异常按tanner青春期发育分期标准分级。（tanner j m (1962)in growth at adolescence 2nd edn oxford Blackwell scientific publications ）.见附录3男性乳腺女性化：应对乳腺进行视诊与扪诊断。检查有无腺体组织。进行检查时最好让病人将手放在背后。使用胸部肌肉伸展。青春发育期的男孩常可出现无明显激素异常的乳房女性化，有时可持续至青春期。传统将其描述为klinefelter s 综合症的一部分。 男性乳房女性化也可由于应用了雌激素。或其他如洋地黄制剂，安体舒通等药物。罕见的病因是肾上腺或睾丸分泌雌激素的肿瘤。阴茎检查：应对阴茎进行视诊与扪诊，检查有无尿道下裂，或外科创伤性瘢痕，硬块或其他病理变化。应将阴茎包皮往回推，可显示有无包茎，辨认尿道外口。若精液被排至阴道外时尿道上裂或下裂与不育有关。既往外科手术造成的瘢痕可能导致尿道狭窄，而引起射精障碍。阴茎海绵体病产生的硬块可导致阴茎勃起变形而造成阴道性交障碍。一个常见的主诉是发觉阴茎太小，不能懑意地性交。事实上，小阴茎很罕见而且几乎从不导致不育。通常只需要检查的医师给予保证。应注意有无溃疡或尿道分泌物，若有。应进一步检查以确定有无性传播性疾病（见WHO）人类精液及精子宫颈粘液相互作用实验室检验手册剑桥大学出版第3版1992）。睾丸检查：检查睾丸部位时最好取站立位。双侧睾丸均可扪及并位于阴囊下方。睾丸部位的任何异常应按下列分类。阴囊高处，位于阴囊颈部腹股沟，于腹股沟管内异位，于正常睾丸下降通道之外，最常见位于腹股沟浅窝内，较罕见位于股部或耻骨上方。扪不到，可能位于腹腔内或缺如应在男子站立时注意睾丸的位置和纵轴线。正常时睾丸垂直地位于阴囊内，附睾位于其后或居中。睾丸可回缩至腹股沟管内，若性交时出现并引起疼痛，将成为一个特殊的问题。但这个问题可能与生育力无关。水平位的睾丸易发生扭转。若此类患者有间歇性睾丸痛史。特别是睾丸体积变小或精子浓度低时，应考虑固定睾丸。为避免发生晕劂的危险，估计睾丸体积时应让病人取仰卧位。将复盖睾丸的阴囊皮肤展平。避开附睾可展示睾丸轮廓。每个睾丸的体积应与相应的Prader椭圆型睾丸测量模型相比较。其正常大小可能与种族有关，但主要取决于其身材。睾丸体积最主要的是代表了曲细精管的总量。左右两侧相加的睾丸总体积与每次射精时的精子数量有明显关系。（WHO，（1987）towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility international jour-nal of andrology supply 7,19-24）.对高加索男人来说，若睾丸体积小于15ml，显示睾丸的曲细精管生精上皮有损害。通常体积不超过3ml的小睾丸见于KLINEFELTERS综合症的病人。患低促性腺激素型性腺功低下的病人也可以是小睾丸,其大小一般在5-12ml。一个男子睾丸体积正常而无精子的时候可考虑精子输出受阻。睾丸不对称明显增大时提示有睾丸肿瘤。睾丸对称性增大, 也称为巨睾症属正常但偶见。睾丸体积评估有错误可能发生于有阴囊鞘膜积液。估计睾丸质地应轻压睾丸。正常睾丸有弹性，睾丸质软常伴有生精功能损害。偶见睾丸体积正常或增大而且质硬，有睾丸肿瘤的可能。若睾丸小而软常见于低促性腺激素型性腺功能低下的男子。附睾检查：正常的附睾可勉强触及,其轮廓规则而质软。轻轻扪诊不引起疼痛，疼痛性结节表明有附睾炎或精子肉芽肿，附睾头的痛性结节提示为衣原体感染。附睾尾部的痛性肿胀或结节表明有淋球菌感染或炎症或一般尿道病菌，如：大肠杆菌，克莱伯菌属等感染，输精管结扎术后也可在尾部出现精子肉芽肿。附睾的囊性畸形可能与梗阻有关, 也可能无关。附睾扪诊时,应注意下列几点.附睾是否摸到与睾丸的解剖关系是否正常?即附睾是否紧连睾丸,是在上在后,或在睾下方?有无囊肿,硬结或结节, 以及其他异常,若有, 这些异常是位于附睾头部,体部,或是尾部?轻轻扪诊是否引起疼痛?超声检查可能有助于确定主要的附睾异常.但需要有合适的探头,而且有赖于熟练的技术性操作和解释。输精管检查：应触摸双侧输精管.正常的输精管通过两指间检查,感觉呈细的管状结构。然而,有时临床医生会遗漏双侧输精管缺如。因此,对于所有无精子症患者,特别是那些睾丸体积正常而射精量少的患者,均有必要重复检查是否正常,有无增粗,结节或触压痛,这些可提示有炎症。阴囊肿物:图11示阴囊肿物的临床诊断步骤,若难以确定,最好进行,超声检查。先天性痛可能与开放的睾丸鞘突有关。因其常伴发睾丸下降障碍，任何一种疝若伴有睾丸肿瘤的反应。精索静脉曲张:检查时室温应在20-22度左右.室温低时,阴囊回缩,使扪诊断困难。进行阴囊视诊断与扪诊时病人应持站立位。精索静脉曲张分类如下:III级 - 可见扩张的静脉搏丛突出于阴囊皮、肝、胆,且很容易扪及。II级- 阴囊内的静脉曲张可扪及但不可见。I级- 当患者增加腹压时方能发现一般看不见,也扪不到曲张的静脉.亚临床,无临床所见的精索静脉搏曲张,但经阴囊皮肤测温或多普勒超声检查可显示异常。关于精索静脉搏曲张在男性不育病因中的相关作用仍有争议,但WHO的资料明确显示精索静脉搏曲张的存在与精液异常睾丸体积变小和LEYDIG细胞功能降低有关。有精索静脉搏曲张的患者可增加合并副性腺感染以及附睾病变或免疫学因素的发生率，吸有精索静脉搏曲张伴有精液分析异常时,达到标准检查之目的,方可认为是不育的原因。腹股沟检查：应仔细检查是否有腹股沟瘢痕,它提示既往曾因睾丸下降障碍而手术，手术时输精管曾受损伤，这种瘢痕常被阴毛所遮而难于发现。腹股沟部位的瘢痕也可能提示过去或近期患有结核或性病淋巴肉芽肿。若有腹股沟淋巴结病理性肿大应予以记录。前列腺检查：若病人没有任何副性腺疾病史,体征,尿或精液检查指标的变化,可不进行前列腺检查。检查前列腺，最好采取蹲膝位行直肠指诊，触诊时应由前列腺顶部向尾部，再由两侧向中央，正常的前列腺在轻压时为柔软。规则，无痛。很容易辨认中央沟。疼痛的软性肿胀提示有炎症，疼痛常表现为向阴茎尿道放射的灼热感。这应与病人常描述的全身性不适相鉴别。石头样硬的前列腺提示有恶性变。但这种情况对咨询不育的患者来说很少见。对夫妇进行检查时,即使交媾后试验正常，必须至少进行一次精液检查， 精液分析包括对精子特征和精浆的评估，且必须按WHO人类精液及精子宫颈粘液相互作用实实验室检验手册（Cambridge University Press ,3rd edn ,1992）所叙述的那样去做。精液分类使用权下列专用术语：正常精液：按31页定义的正常射击出的精液少精子：精子密度少于2千万/毫升弱精症：向前运动的精子（A类和B类）少于50%或A类运动的精子少于25%畸形精子：头部表态正常的精子少于30%少弱畸形精子：前三项均表现异常（公有两项异常亦可称之）。无精子：射出精液无精子无精液：无精液射出若第一次的精液分析正常，无需重复分析。无精子症患者若睾丸体积小，并有先天性异常的病史和体征，无需重复精液分析。在任何其他情况下分类异常，必须重复精液分析。如果第二次精液分析结果与第一次分析结果明显不同，在决定男性治疗方案之前，必须间隔较长的一段时间，再次采取精液标本进行分析。其他的实验室检查：通过筛选性的血液分析，可能发现影响生育的一些全身性疾病。包括血红蛋白测定，红细胞、白细胞、计数，血沉、肝、肾功能，血清铁浓度，与其他检查根据体检或病史以及该地区情况而定。必要时可测定抗菌素沙眼衣原体的免疫球蛋白G和M的特异试验，以发现既往的感染。也可检测晨起第一次排尿的衣原体抗菌素原，作为现有感染的迹象。根据采集病史和体格检查所获得的基本情况，可以选择性地进行人类免疫缺陷病毒（HIV）抗菌素体的特异性试验。很多试验可用于测定血清中的抗菌素精子抗菌素体和滴度。其中间接混合抗菌素球蛋白反应和间接固相免疫分析试验是最适宜的筛选试验。尿分析可包括半定量测定糖和蛋白（白蛋白），也可在显微镜下计数红细胞、白细胞。可应用生物化学指标或培养技术评估有临床意义的细菌尿。通过直肠指诊，轻轻按压前列腺采集前列腺液。前列腺液在湿的时候，可用相差显微镜检查，也可用焦距外聚光器在干净的透明视野下检查或将前列腺液制成玻璃涂片经吉姆萨染色后检查。正常的前列腺液，每高倍视野下（X400）所见的白细胞应少于5个，而异常的前列腺液中则每高倍视野可有10个以上白细胞。典型的表现是这些白细胞出现于粘液丝上且可能与退变的前列腺细胞并存。如果每高倍视野为5-10个白细胞，而无粘液丝，则这可疑异常。常遇到按摩前列腺后采集不到前列腺液，可能性用首次排出的尿液10ml进行细菌学和细胞学分析。若尿沉淀每高倍视野中白细胞多于5个红细胞多于3个则应认为异常。按摩后的尿或前列腺液有异常，是诊断男性副性腺感染的诸多复杂诊断步骤中的一部分，其他步骤还包括病史采集，体格检查和精液分析（28页）。仅有偶见的白细胞则不足以作为诊断的依据 在前列腺按摩液或按摩后的尿液中有精子是常见的，并无病理意义。性潮后的尿液检查：对于无精液或射精量少的患者，应考虑可能有部分逆行射精。这是射精功能不足的一种表现形式，应嘱病人通过性交或手淫方式达到性高潮后排尿。尿液浑浊，并有很多可能活动的精子， 这就有力地支持逆行射精的诊断。激素测定：激素测定必须有选择地进行，实际上它们对于诊断分类，并非必须。测定激素必须有标准化技术，分析结果应与该实验室已生育男性的正常值相比较。测定血清卵光剌激素（FSH）是用于区别促性腺激素分泌过多和正常或低促产性腺激素型性腺功能低下。该项测定仅适用于无精子或严重少精子而精子密度少于5百万/毫升，且睾丸体积正常或轻度减小的患者。若未发现其他生精障碍的原因，其血清FSH水平正常，可提示精子输出通道的全部或部分梗阻。但不排除在精子生成过程中有生精成熟阻滞情况的存在。若FSH水平升高，提示精子生成的严重障碍，包括单一支持细胞综合症或生精早期阻碍滞，即表现为仅有精原细胞中初级精母细胞。睾丸体积小或轻度减小虽有雄激素低下的体重，其FSH水平升高则提示生精功能和leydig细胞的功能同时受损的严重的原发性睾丸功能缺乏。这样的病人，如果FSH水平不升高，那么性腺机能不足可能是由于功能性下丘脑一垂体功能不足或由于垂体瘤所致。为了诊断分类目的，若已找到不育的病因和无精子或少精子的患者，则不需测定血清FSH。然而FSH测定可能为一些如伴有少精子和FSH水平升高的精索静脉搏曲张患者， 在施行精索静脉搏曲张修复术后，很少有可能恢复生育力者，提供有关预后的资料。精子密度大于5百万/毫升且睾丸体积正常的病人，测定血清FSH浓度毫无意义。常规男性不育症的检查不需测血清黄体生成激素（LH）。低促性腺激素型性腺功能低下的病例可根据血浆睾酮浓度低下和血清FSH水平正常或低下进行诊断。如果临床雄厚激素低下是由于原发性睾丸的病因，血清FSH水平正常或低下进行诊断。如果临床雄激素低下是由于原发性睾丸的病因血清FSSH水平将上升。一些作者建议用LH/睾酮比值升高说明Leydig细胞功能低下，以预示进行性生育力低下的预后，但是这种认识尚待证实。对有雄激素低下体征而FSH低水平不升高的病人需测定血浆睾酮浓度。在这些病人中，睾酮浓度，提示有垂体或下丘脑性的低促性腺激素型性腺功能低下。对有雄激素低下体征而FSH水平又升高的病人，测定睾酮水平有助于临床用雄激素替代治疗，但对诊断分类来说，这并非必要。对阴茎勃起不良的患者，也有测定睾酮的指征，因为雄激素水平低可导致阴茎勃起障碍。患有性功能障碍的男子应测泌乳素，包括性欲减退或阴茎勃起障碍或有雄激素低下的体征和睾酮浓度低、FSH水平不升高。对所有的泌乳素测定值升高的病人，必须重复检测一次。可采用留置静脉针，每间隔15分钟采血一次，共3-4次，并记录最低的测定值。精神紧张，即便是轻微的静脉搏穿剌也可能使用权血清中泌乳素水平暂时性增高。如果复查泌乳素水平仍维持增高，则应询问患者是否服用了镇静药、抗抑郁病药，以及其他可能促使用泌乳素增高的药物。由于高泌乳素血症也可合并甲状腺功能低下，因此也应测定甲状腺功能。其他一些无法解释的反复发生泌乳至少水平升高的病例应进行下丘脑一垂体摄影，以发现可能存在的肿瘤。这些可能是泌乳素瘤或下丘脑部们肿瘤，如颅咽管瘤，或导致垂体柄部受压的肿瘤。对于诊断性分类无须测定肾上腺和睾丸源性的雄性激素前体，或雄激素代谢物，如5-双氢睾酮或雌激素。一些实验室为了实验的需要进行上述各项检测，但其临床意义仍属疑问。其他检查技术：为了发现可能存在的亚临床精索静脉搏曲张，所有精液异常而泌尿生殖系检查无异常的患者均应进行阴囊温度图像测定。病人应在一间室温不超过22度的检查室内不穿衣服站立约5分钟，目的是使阴囊皮肤与室温达到平衡。让病人保持站立，检查者用双手将阴囊向前牵拉，然后将含有对温度敏感感受的液晶物质的可弯曲条板置于阴囊皮肤检测温度。晶体颜色的改变可反映出阴囊皮肤内部的温度。正常男性的阴囊皮肤温度不超过33度，若阴囊内蔓状静脉丛返流充盈，覆盖蔓状静脉搏丛的阴囊皮肤温度将升高。这可以通过液晶颜色改变显示出来，表示温度超过33度。任何明显的对称性或不对称的温度升高均应记录，并进一步检查以确定有无亚临床精索静脉搏曲张。阴囊皮肤温度升高假阳性的疾病，诸如阴囊皮肤疾病或阴囊内结构的炎性过程，特别是附睾炎时皮肤温度升高。若阴囊皮肤温度正常，则基本可以认为无精索静脉搏曲张。对怀疑皮肤温度测定结果的病例，除温度图像测定外，尚可进行多普勒超声显像检查，病人取仰卧位。睾丸动脉搏位于精索内，要求索内，要求病人做Valsalva动作，即让其张开口对着按在嘴上的手吹气，不让气出来。 在做Valsalva动作时，睾丸动脉的捕动减弱，但不应出现血液返流。停止valsalva动作后可出现静脉搏回流增加。典型的精索静脉搏曲张的病例，在做valsalv动作时可发生静脉搏返流停止此动作后可见显著静脉搏回流现象。进行多普勒超声检查时，需要病人的充分合作。而且需要有经验的医师。因常见有错误的解释，例如，误解了提睾肌的收缩与舒张所致的假阳性。进行此动作时胸腔内的压力增加不足所造成的假阴性。对患有明显的高泌乳素血症或促性腺激素缺乏的患者，应做下丘脑垂体部位影像学检查，并测定视野，对这些病人亦可进行其他检查，如LHRH试验与其他下丘脑垂体功能试验。睾丸活体组织检查及睾丸体积和血清FSH水平正常而不能解释的无精子症患者中进行，活体组织检查只有在具备技术条件（显微外科），而且有可能治疗患有输精通道梗阻时进行。一些显微外科医师主张尽量避免做活组织检查，顾虑任何显微外科操作会造成损伤。每个中心经过显微外科成员的咨询后，应该制定自己的诊断查方案。睾丸组织不能用常规的甲醛液固定，因为将造成组织学和细胞学的检验评估更为困难。最常用的固定液是BOUIN、S液或STEIVE、S液。为诊断分类目的，睾丸组织不分类如下：曲细精管内有精子在大多数曲细精管内可见充满了生精过程中的各种细胞成分。曲细精管内无精子，生精功能不完全是由于生殖细胞停滞，也称之发育停滞，即停滞于精子细胞。精母细胞或精原细胞水平。泛化的单一支持细胞综合症或曲细精管透明样变不易被发现，鉴于这些病人的血清FSH水平升高，因此无必要进行睾丸活组织检查。未发育成熟的组织学变化也不易被发现，因为这些病人除非有其他表现，仅睾丸体积小而无充足的时行睾丸活体组织检查的客观指标。男性配男性生育力临床估价医疗细则男性配偶病史采集日期 年 月 日出生日期 年 月 日生 育 史不育 原发 继发不育时间 年 月 日既往不育检查和/或治疗 有 无可能影响生育的病史： 病理学或