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1、 年度职业病防治计划实施检查表 序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2、 14 15 16 17 18 19 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 年度职业病防治经费一览表 用途 工作内容 经费（元） 项目负责人 备注 职业卫生管理机构
3、的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与维护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生 检测评价 职业病危害因素监测设备购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其他 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 职业病防护设施一览表
4、 防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 验收日期 （年月日）
5、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见: 负责人（签名）： 年 月
6、日 年度个人防护用品发放使用记录 车间名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号 数量 领取人 领取日期
7、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。 工作场所警示标识一览表 序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人 1 环保车间 造纸助剂 制漂工段 注意通风 1 邢美岩 2 制浆车间 液氯 备料工序 注意防护 2 隋修坤 3 抄纸一车间 噪声 厂房 注意防范 2 由文海 4 抄纸一车间 辐射 在线检测
8、注意防范 1 由文海 5 抄纸一车间 蒸汽 纸机 注意防范 2 由文海 6 抄纸二车间 吊装口 厂房 当心吊物 2 赵强 7 抄纸二车间 宣传 厂房 行为规范 1 赵强 8 抄纸三车间 操作规程 纸机 行为规范 2 李强 9 抄纸三车间 噪声 空压机 注意防范 2 李强 10 抄纸三车间 辐射 在线检测 注意防范 1 李强 11 抄纸四车间 吊装口 纸机 当心吊物 2 彭建军 12 抄纸四车间 防止坠物 厂房 注意防范 2 彭建军 13 抄纸四车间 辐射 在线检
9、测 注意防范 1 彭建军 14 抄纸四车间 操作规程 纸机 行为规范 2 彭建军 15 环保车间 宣传 苛化工段 行为规范 1 曲峰 16 动力车间 宣传 厂房 行为规范 2 赵才允 17 动力车间 宣传 厂房 行为规范 2 赵才允 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称 车间负责人 检查地点 检查时间 年 月 日
10、 时 分至 时 分 检查情况记录： 检查人员（签名）： 年 月 日 整改意见 负责人（签名）： 年 月 日 整改落实情况 车间负责人（签名）： 年 月 日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。 职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门 检查日期 发现主要存在的问
11、题（主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及建议： 年 月 日 用人单位领导审批意见： 年 月 日 整改落实情况：
12、 负责人（签名）： 年 月 日 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型：______ 项目投资： 建设工期： 年 月 日 至
13、 年 月 日 存在的主要职业病危害因素：
14、 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 年月 结论 审核单位
15、 年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。 生产经营单位基本情况 单位名称
16、 龙口玉龙纸业有限公司 单位地址 山东省龙口市滨海度假区黄河营村北 法定代表人 曲建波 分管领导 栾耀祖 电话 0535-8589588 8589566 分管部门 生产安全处 电话 0535-8589503 部门 负责人 王宗江 电 话 13963836917 行业分类 轻工 建厂时间 2002年7月5日 专(兼)职 人员 吴连昌 职业病防治经费（万元） 50万元 投资规模 28000万元 单位性质 股份制 劳动者总人数 713人 接触有害因素人数 男 437人 女 276人 劳动者培 训情况 全员均进行职业病
17、危害防范的培训。实行“三级”培训方式及定期培训、转岗培训、离岗再上岗培训。 主要职业病 危害因素 噪音、粉尘、危险化学品、放射源。 年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称 龙口玉龙纸业有限公司 培训部门 授 课 人 实施日期 培训类型 培训学时 参加部门： 培训内容： 职业卫生教育培训签到表 单位： 年 月 日 序号 姓名（签字） 备注 序号 姓名（签字） 备注
18、 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月
19、 日 说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2 签到名单可附后。 年度职业防治经费记表 用 途 工作内容 经费 （元） 职业卫生管理机构 的组织工作经费 新改扩建设项目 卫生评价 防护设施建设与 维护 个人劳动防护用品 职业病危害因素检测评价 职业卫生宣传培训 职业健康监护体检 职业病人诊疗 警示标识 工伤保险
20、 合 计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 说明：发票复印件附后。 年度个人防护用品的发放使用记录 序号 单位 发放岗位 职业病危害因素 防护用品规格型号 领用人 发放时间 备注
21、 编制： 审核（签名）： 编制日期：
22、 年 月 日 生产车间职业卫生检查和处理记录表 车间名称 车间负责人 检查地点 检修时间 检查情况记录： 1、 生产车间的总体职业卫生状况： 2、 生产车间警示标识： 3、 防护设施运行情况： 4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： 5、 工人个人防护用品使用情况： 6、 工人操作规程执行情况： 7、 工人规章制度执行情况： 8、 其他：
23、 检查人员（签名）： 年 月 日 整改意见： 负责人（签名）： 年 月 日 职业卫生监督意见和落实情况记录表 上级检查部门 检查日期 发现的问题以及 提出的整改意见 （主要内容摘录，附原件）： 有关职能部门提出的落实措施 建 议 企业领导 审批意见 落实情况
24、 负责人（签名）： 年 月 日 职 业 健 康 检 查 结 果 登 记 表 单位：龙口玉龙纸业有限公司 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 （出生年月） 岗位 工种 有害物质 接害 工龄 有、无 职业体检表 备注 1 张洪伟 男 33 1982. 12. 02 抄纸 检测 放射源释放少量γ射线 1年 见体
25、检表 2 栾广林 男 35 1980．11．10 抄纸 检测 放射源释放少量γ射线 1年 见体检表 3 栾广昊 男 38 1977．10．14 抄纸 检测 放射源释放少量γ射线 1年 见体检表 4 鞠镇杰 男 28 1987．04．30 抄纸 检测 放射源释放少量γ射线 1年 见体检表 `
26、 制表： 王宗江 审核： 职业健康检查结果汇总表 检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结果（人数） 备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患
27、 职业健康检查异常结果登记表 车间： 体检类别： 体检日
28、期： 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实情况 1 2 3 4 5 6 7 8
29、 9 10 11 12 13 14 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病患者一览表 序号 姓名 性 别 出生年月日 接害 工龄 车间 岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况 1
30、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年
31、月 日 疑似职业病患者一览表 姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害工龄 疑似职业病名 体检机构 体检日期 处理情况
32、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告 龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所： 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质
33、现上报（见名单）。 对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。 附件： 1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位（盖章）：龙口玉龙纸业有限公司 年 月 日 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 法定代
34、表人 法定代表人 事故报告人 联系电话 联系电话 基本情况:1．发生时间： 年 月 日 时; 2．发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容 ; 3．发病情况：接触人数 发病人数 送医院治疗人数 死亡人数 ; 4．可能产生职业病的有害因素名称： 。 事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
35、 对事故原因和性质的初步认定意见： 事件报告 情况 1．报告时间 年 月 日 时 2．报告单位： 3.其他： 负责人（签名）： 年 月 日 职业健康监护档案汇总表 档案编号 单位（岗位） 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供档案复印件 劳动者（签字）
36、 主 要 生 产 工 艺 流 程 图 表 1—3—1
37、 一、抄纸工艺流程 镅放射源 烘缸部 蒸 汽3.0kg/cm2 115℃ 压榨部 木 浆 打 浆 施 胶 除砂器 流浆箱 在线检测 压光部 废液废汽0.9kg/cm2 90℃ 闪蒸罐 蒸汽1.0kg/cm2100℃ 网 部 入 库 包 装 精 选 切 纸 锅 炉 80℃热水 卷取部 主要产品名称 文化纸 主要产品年产量 58000吨 其他产品名称 无 注：[主要生产工艺流程图] 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职
38、业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数。 主 要 生 产 工 艺 流 程 图 表1—2—1 二、制漂工艺流程 液氯瓶 稳压罐 氯化池 渣 1#澄清池 2#澄清池 渣排放 石灰＋水 石灰乳化池 过滤 清液 贮存槽 漂
39、液 漂液计量槽 主要产品名称 漂液 主要产品年产量 15000吨 其他产品名称 无 注：[主要生产工艺流程图] 用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数。 职业病危害因素检测点平面布置图 表1—3—1 制浆车间制漂工序（氯气间）
40、 N 龙口玉龙纸业有限公司危险源监测点分布标识图 制浆车间制浆工序（氯气间） 抄纸一车间在线检测（放射源） 抄纸三车间在线检测（放射源） 抄纸四车间在线检测（放射源） 抄纸二车间在线检测（放射源） 注：危害因素方位图按图中方位标识进行制图。 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）
41、一览表 设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危害因素名称 使用车间和岗位 生产、供货单位 化学品 材料 设 备 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年
42、 月 日 说明：化学品毒性资料及预防策略附后。 接触职业病危害因素汇总表 序号 岗位 职业病危害因素名称 危害 来源 接触方式（定点/巡检） 接触职业病危害 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 1 2 3 4 5 6 7 8 9
43、 10 11 12 13 14 15 16 17 18 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间 职业病危害因素名称 监测周期 监测点数 监测结果范围 合
44、格率 (%) 职业接触限值 监测人员
45、 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间 职业病危害因素名称 监测周期 监测点数 监测结果范围 合格率 (%) 职业接触限值 监测人员
46、 编制：
47、 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病危害因素检测与评价结果报告 龙口市安全生产监督管理局： 我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。 附件：检测评价报告书
48、 单位：（盖章）龙口玉龙纸业有限公司 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡 单位：环保车间 姓名 张晓琳 性别 女 照片 学历 初中 婚姻 已婚 参加工作时间 2000年4月 嗜好 无 身份证号 370681198203101823 籍贯 山东省龙口市龙港街道张家村671号
49、 职业史及职业病危害接触史： 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 2000年4月20日至 2013年11月2日 抄纸车间 选纸工 无 防护衣、帽、鞋 2013年11月2日至 2014年12月31日 环保车间 造纸化工 酸类、碱类 防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史： 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注 年 月 日
50、 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断： 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡 单位：环保车间
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