良性位置性眩晕眼震图定位诊断.doc

良性阵发性位置性眩晕的眼震图定位诊断

王娜1陈太生2林鹏2宋伟2 董红2
1天津医科大学一中心临床学院
2天津市第一中心医院 耳鼻咽喉头颈外科；天津市耳鼻喉科研究所（300192）
【摘要】　目的:探讨眼震图（Videonystagmograph，VNG）对良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的定位诊断价值。方法：回顾126例BPPV患者的眼震图资料，分析总结各型BPPV在Dix- Hallpike 和滚转试验中眼震图上的眼震特点。结果：126例BPPV患者中，后半规管（PSC）BPPV98例(77.8%)、水平半规管（HSC）BPPV17例(13.5%)、前半规管（ASC）BPPV仅5例(3.9%)、混合型BPPV6例(4.8%)， 28例PSC-BPPV记录到反转相眼震。眼震图上显示PSC和ASC管石症Dix- Hallpike悬头位垂直相眼震分别向上、向下，水平相眼震均向对侧，回到坐位时眼震反向。HSC-BPPV滚转试验向两侧转头均可诱发出眼震，眼震与转头方向相同时，可判断为水平半规管管石症，以能够诱发较强眼震的转头侧为患侧；眼震与转头方向相反时，则为水平半规管嵴顶结石症，以能够诱发较弱眼震的转头侧为患侧。结论：眼震图能够客观的记录BPPV患者眼震情况，准确判断耳石所在的半规管，并且保存了眼震数据资料，可以进一步指导临床实践，值得广泛推广。
【关键词】视频眼震图良性阵发性位置性眩晕；半规管；耳石
通讯作者：陈太生（cts501@）

Positioning diagnosis of benign positional paroxysmal vertigo by VNG
Wang Na1, Lin Peng2, Chen Taisheng2 , Song Wei2, Dong Hong2
(1The first center clinic college of Tianjin Medical University, Tianjin, 300192,China; 2Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Tianjin First  Center  Hospital, Tianjin, 300192, China)

【Abstract】Objective To analyze the value of positioning diagnosis of VNG (Videonystagmograph) in patients with benign paroxysmal positional vertigo(BPPV). Methods 126 patients with BPPV were enrolled in this retrospective study. Their positional nystagmus recorded by VNG in Dix-Hallpike and roll tests were analyzed to summarize the characteristics of nystagmus on nystagmograph of various BPPV. Results Of 126 patients with BPPV diagnosed in our center, the posterior semicircular canals(PSC) were involved in 98 patients(77.8%),whereas the horizontal semicircular canal(HSC) and anterior semicircular canal(ASC) were involved in 17(13.5%) and 5(3.9%), respectively.6 patients(4.8%) confirmed combined-BPPV had HSC-BPPV and ipsilateral PSC-BPPV. 28 patients

with PSC-BPPV had reversal phase on nystagmograph. The nystagmus of patients with P/ASC-canalithiasis showed upward /downward on the vertical phase of nystagmograph and orientated the opposite side on horizontal phase in the head hangging position, and the nystagmus reversed when returned to sit. Nystagmus on horizontal phase can be provoked when the head turned to both sides of the roll tests in patients with HSC-BPPV. If the nystagmus and the head-turning shared the same direction, then HSC-canalithiasis was confirmed, and the direction of the head-turning which provoked the stronger nystagmus indicates the lesion side. If the nystagmus and the head-turning had the opposite direction, then HSC-cupulolithiasis was confirmed, and the direction of the head-turning which provoked the weaker nystagmus indicates the lesion side. Conclusion Positional nystagmus can be recorded objectively using VNG. Positioning the semicircular canal involved will be easier and more accurate according to it. The recording conserved also be helpful for clinical diagnosis and repositioning of BPPV.
【Key words】 Videonystagmograph (VNG)；benign positional paroxysmal vertigo(BPPV)；semicircular canal；otolith
Corresponding author: Chen Taisheng (cts501@)
良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病[1]。该病发病率较高，约占所有周围性眩晕的17%～20 %[2]。BPPV耳石复位治疗技术已经成熟，成功复位治疗的基础是对耳石累及半规管的准确定位。目前BPPV的定位诊断和复位都基于医者目测患者的眼震，但旋转性眼震的方向常常不易辨别，加之一些细小眼震容易被肉眼所忽略，影响了BPPV的定位诊断和后续复位治疗。近年来，视频眼震电图（Videonystagmograph，VNG）的普及应用使眼震方向的判断更加客观、方便。我们将其与BPPV诊治相结合，更直观、客观地记录和分析患者在各个体位的诱发眼震，利用眼震图对BPPV进行准确定位诊断和疗效评估，并且保存了眼震数据资料，也有利于进一步指导临床实践和教学和科研工作。
1.　材料与方法
1.1 临床资料
2006年1月－2008 年4月在天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心诊断为BPPV的患者 126 例，其中女性85例(67.5%)，男性 41例(32.5%)，平均年龄为54岁(17～78 岁)。患者从发病到就诊的时间为 1 天 ～20 年，平均 59 周。
1.2方法
1.2.1常规检查 所有患者均详细询问并记录病史，包括眩晕发作情况、既往史（尤其是相关的耳科

疾病史、耳毒性药物应用史、外伤史）、家族史，并进行常规耳科检查。应用VNG(法国Synapsys)进行常规眼震图检查及变位试验、冷热试验等，VNG图上红色为水平相，蓝色为垂直相。对可疑中枢病变患者行相关检查除外中枢性眩晕。
1.2.2变位试验 ⑴ Dix-Hallpike试验：患者坐于检查床上，头戴视频眼罩，检查者于病人后方，双手扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速变为仰卧位，使头向后悬于床沿外，与水平面呈30°，头位始终保持该侧转45°不变，询问患者有无眩晕，并通过眼动监视窗口及眼动描记曲线图观察有无眼震及其方向，至少观察1分钟或者待其眼震消失为止。然后迅速使患者坐起，继续观察眼震情况。再以同法检查对侧。
⑵ 滚转试验(roll test)：患者戴视频眼罩，仰卧头屈曲 30°，头快速向一侧转动90°并保持此头位 2分钟，然后头回转正中位，保持此头位2分钟，再快速向对侧转90°并保持此头位2分钟，在这三个头位均询问患者有无眩晕并记录、观察眼震出现情况。
1.2.3诊断依据 依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的“良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估” (2006年，贵阳) [1]，结合患者病史及Dix-Hallpike和滚转试验两项体位检查所诱发的眼震情况做出诊断，并排除中枢性病变。BPPV分为四种类型：⑴后半规管BPPV(PSC-BPPV)； ⑵前半规管BPPV(ASC-BPPV)； ⑶水平半规管BPPV(HSC-BPPV)； ⑷混合型BPPV。
2．结果
2.1本组资料中PSC-BPPV 98例(78%)，HSC-BPPV 17例(13.5%），其中水平半规管管石症(HSC-can)13例，水平半规管嵴顶结石症(HSC-cup) 4例，ASC-BPPV仅5例，另有6例为混合型BPPV，均为HSC合并同侧PSC-BPPV(表1)。
表1. 126例BPPV临床分型
临床类型
例数
百分比(%)
PSC-BPPV
98
77.8
HSC-BPPV
17
13.5
ASC-BPPV
5
3.9
混合BPPV
6
4.8
2.2 28例PSC-BPPV在悬头位观察到反转相眼震，该眼震与回到坐位时诱发的眼震同方向，但其时程和强度均低于Dix-Hallpike悬头位和坐位诱发的眼震。而在HSC-BPPV、ASC-BPPV及混合型BPPV患者中未观察到反转相。
2.3 总结分析126例BPPV患者的眼震图特点，根据各试验体位诱发眼震方向与受累半规管的对应关系，得出如下眼震图定位方法。垂直半规管-BPPV时，Dix-Hallpike试验悬头位诱发旋转性眼震呈现在VNG上的眼震垂直相向上，坐起时反转向下，可判断为后半规管管石症(PSC-can)，反之为前半规管管石症(ASC-can)；同时悬头位眼震水平相向左，坐起时反转向右，则可判定右侧为患耳反之左侧为患耳。以检查者观察患者悬头位诱发旋转眼震的旋转方向，右侧PSC和ASC-can患者

均呈逆时针旋转，而左侧PSC和ASC-can则均呈顺时针旋转，坐起后反向；以眼球上极为观测点， PSC-can眼震旋转向地， ASC-can眼震旋转离地(表2)。HSC-BPPV时，滚转试验向左右侧转头均可诱发出水平性眼震，HSC-can诱发眼震与转头方向相同，并且患侧转头诱发的眼震强；HSC-cup诱发眼震与转头方向相反，并且患侧转头诱发的眼震较弱(表3)。
表2. Dix-Hallpike试验眼震方向与受累半规管关系
体位
VNG旋转眼震方向
目测旋转眼震方向
受累
半规管
悬头位
坐位
悬头位
坐位
垂直相
水平相
垂直相
水平相
旋转
方向
离/向地
旋转
方向
离/向地
R-DH
上
左
下
右
逆时针
向地
顺时针
离地
R-PSC-can
下
右
上
左
顺时针
离地
逆时针
向地
L-ASC-can
L-DH
上
右
下
左
顺时针
向地
逆时针
离地
L-PSC-can
下
左
上
右
逆时针
离地
顺时针
向地
R-ASC-can
注：R-DH:右侧Dix-Hallpike； L-DH:左侧Dix-Hallpike
表3. 滚转试验眼震方向与受累半规管关系
转头方向
VNG眼震方向
目测眼震方向
受累半规管
右转
右
向地
R-HSC-can
左
离地
R-HSC-cup
左转
左
向地
L-HSC-can
右
离地
L-HSC-cup
注：HSC-can: HSC-canalithiasis； HSC-cup: HSC-cupulolithiasis
3讨论
目前BPPV的临床诊断除了根据患者的主观症状对受累半规管初步判断外，主要依靠裸眼或弗氏镜观察患者变位试验诱发眼震来判断受累半规管。随着BPPV研究的深入，传统诊断技术的局限性直接影响了BPPV受累半规管的定位诊断和复位治疗，如很多情况下诱发的眼震较细弱，容易被检查者所忽略；在HSC-BPPV，两侧强烈程度难以辨别[3]；还有学者认为在不同方向观察到的眼震情况不同[4]，并且患者当时诱发眼震资料无法保存等。因此，探求更加精确、客观、便捷的耳石定位方法已经成为BPPV研究亟待解决的关键之一。本研究显示，在各诱发体位眼震图上眼震方向与受累半规管存在对应关系，因此2D-VNG眼震图对BPPV同样具有明确定位诊断价值。
VOR的基本功能是在头部运动过程中使眼球作反向运动（慢相）以保证清晰视觉，随着该慢相眼动幅度增加启动中枢矫正机制，使眼球快速反向运动(快相)以扑捉注视视野中的景物。头向右转时，R-HSC内淋巴向左相对运动流向壶腹，根据Ewald定律[5]，该侧壶腹嵴毛细胞放电增强

；而L-HSC内淋巴离壶腹运动，该侧壶腹嵴毛细胞放电减弱，双侧神经冲动通过前庭神经核以及动眼神经核引起左外直肌和右内直肌同时收缩，同时左内直肌和右外直肌松弛，眼球缓慢左移(慢相)，待左移至眼动中枢矫正机制启动使眼球快速右移（快相），表现为眼动快相与头动方向相同，即“眼震与头动同方向”。VOR的作用使其他方向的头动与眼震之间同样遵循“眼震与头动同方向”的效应。
由Flourences定律[5]可知，眼震平面与受刺激半规管平面相同，HSC受刺激产生水平性眼震，PSC/ASC受刺激产生旋转性眼震。以R-HSC-can为例，滚转试验头正中位，耳石位于HSC远离壶腹的近单脚处，当头转向右侧时，右侧HSC单脚位置抬高，壶腹降低，耳石带动内淋巴向壶腹流动为强刺激，这与生理状况下头右转时内淋巴流动方向相同，所以诱发眼震也与之相同，即头转向右侧诱发右向眼震 (向地性眼震)(图1)；反之同理，但头转向左侧时，耳石向单脚处运动并带动内淋巴离壶腹流动为弱刺激，与生理状况下头左转时内淋巴流动方向相同，诱发左向眼震 (向地性眼震) (图2)，且右向眼震强于左向眼震。因此生理情况下的“眼震与头动同方向”规律同样适用于病理情况下的管石症，即表现为诱发眼震与滚转试验转头方向相同。同理推出L-HSC-can眼震情况。因此当患者滚转试验阳性，在眼震图上观察到与转头方向一致的眼震时，可判断为HSC-can，以能够诱发较强眼震的转头侧为患侧，从视频窗口(或裸眼)观察可见两侧转头均为向地性眼震。
右转头
H
V

图1.R-HSC-can右转头右向眼震
左转头
H
V

图2. R-HSC-can左转头左向眼震
头部在垂直半规管平面的运动与眼震方向之间同样具有“眼震与头动同方向”效应。

生理情况下，如头在R-PSC平面内做仰头运动时（即头向左上方转），根据Ewald定律，右后半规管内淋巴离壶腹流动为强刺激，左前半规管内淋巴向壶腹流动呈弱刺激，此时诱发的眼震向左上，眼震与头动同方向。以R-PSC-can为例，坐位时，耳石靠近壶腹端远离总脚。右侧悬头位时，壶腹位置抬升，总脚位置下降，耳石向总脚方向移动，带动内淋巴做离壶腹流动为强刺激，与头在R-PSC平面仰头运动时引起的壶腹嵴偏斜机制相同，因此同样诱发指向左上方的眼震，在VNG图上出现垂直相向上，水平相向左的眼震，且以垂直相为主(图3)。反之，坐起时耳石带动内淋巴做向壶腹流动并呈弱刺激，与头在R-PSC平面低头运动(即向右下方转)时引起的壶腹嵴偏斜机制相同，出现的眼震指向右下方，在VNG图上出现垂直相向下，水平相向右眼震，且以垂直相为主(图3)。同理可推出L-PSC-can眼震情况。
R-PSC-can
右侧悬头位
H
反转相
坐位
V
图3. R-PSC-can右侧悬头位、坐位及反转相眼震
由于一侧PSC与对侧ASC所在平面相互平行[6]，当头向一侧转45°时，该侧PSC与对侧ASC均处于矢状面，由于PSC壶腹在下，ASC壶腹在上，所以两者在这一平面上产生的效应相反，即一侧PSC-can悬头位与对侧ASC-can坐位时的眼震方向相同，反之一侧PSC-can坐位的眼震方向等同于对侧ASC-can悬头位。如R-PSC-can悬头位和L-ASC-can从悬头位回到坐位在眼震图均出现向上向左的眼震， 而R-PSC-can从悬头位回到坐位和L-ASC-can悬头位均出现向下向右的眼震。Susan[7]认为垂直半规管管石症悬头位出现患侧眼内收，即出现水平相向对侧的眼震，同时也有垂直相的向上或者向下眼震。Zapala DA[8]也报道ASC-BPPV出现下跳性眼震。因此当疑有垂直半规管病变时，Dix-Hallpike试验悬头位VNG眼震垂直相向上，坐起时反向向下，则可判断为后半规管病变，反之为上半规管病变；同时悬头位时VNG眼震水平相向左，坐起时反向向右，则可判定右耳为患耳，反之则左耳为患耳。即从眼震图上的Dix-Hallpike试验对前/后半规管管石症定位基本点是“悬头位垂直眼震辨前后，水平眼震定左右，坐起后眼震反向” 。
此外，通过视频窗口观察到，Dix-Hallpike试验悬头位，右前/后半规管管石症均为逆时针旋转眼震，左前/后半规管管石症则为顺时针旋转眼震；回到坐位后，二者均反向。即目测Dix-Hallpike试验悬头位眼震，逆时针旋转的眼震定位于右侧前/后半规管管石症，顺时针旋转眼震则为左侧前/后半规管管石症，并且回到坐位时眼震方向相反。

若为HSC嵴顶结石，耳石黏附于壶腹嵴顶，头转向患侧时(以R-HSC-cup为例)，由于重力作用导致壶腹嵴向偏离椭圆囊方向偏斜，产生抑制效应，眼震快相指向左耳(离地性)，与生理状况下迅速左转头时出现的左向眼震同方向，故VNG上出现左向的眼震(图4)；同理头转向左侧时出现相反的情况，眼震快相指向右耳（离地性）[9]，VNG上出现右向眼震。生理状况下向右转头时右HSC内淋巴为向壶腹流动，左转头为离壶腹流动，根据Ewald定律，水平半规管内淋巴向壶腹运动为强刺激，所以R-HSC-cup时，右转头诱发的左向眼震弱于左转头诱发的右向眼震(图5)。同理，L-HSC-cup左转头时出现右向眼震，右转头时出现左向眼震，后者强于前者。因此当患者滚转试验阳性，在VNG上观察到与转头方向相反的眼震时，可判断为HSC-BBPV-cup，诱发较弱眼震的转头侧为患侧，视频窗口(裸眼)观察可见两侧转头均为离地性眼震。HSC嵴顶结石的头动与眼震之间不遵循生理的“眼震与头动同方向”效应规律。
右转头
H
V

图4.R-HSC-cup 右转头左向眼震
左转头
H
V
图
图5.R-HSC-cup 左转头右向眼震
本组126例各类型BPPV的发生率与其它文献报道接近[10-12]，其中28例PSC-BPPV患者悬头位的诱发眼震减弱消失后，出现垂直相和水平相均反向的眼震，为反转相[7]。此反转相眼震持续时间较短，且与坐位时眼震方向相同，但其时程和强度均低于Dix-Hallpike悬头位和坐位的眼震（图3）。本资料绝大多数患者没有反转相，只在一些眼震较为强烈的PSC-BPPV患者出现，推测是由于这些患者PSC存在的大颗粒耳石运动所引起的内淋巴流动和壶腹嵴偏移的程度较大，

产生了较强的内淋巴和壶腹嵴回弹性反向运动，引起反转相眼震。混合型BPPV临床较为少见，在Dix-Hallpike试验和滚转试验均可诱发出眼震，但不如单纯水平或垂直半规管BPPV眼震特点典型，通过对两个变位试验的眼震记录分别进行仔细分析，一般不难诊断。
眼震图能够客观记录BPPV患者各种体位的眼震，根据图上眼震特征，可以对BPPV进行准确诊断定位，并且在耳石复位的过程中还可根据图上眼震特点判断耳石运动的方向，更准确地把握复位手法，避免复位过程中耳石误入其它半规管。较之传统的目测观察法， BPPV眼震图诊断定位更为客观、精确，可以作为BPPV的临床常规诊断定位方案进行推广。

参考文献
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