巨大卵巢支持-莱迪细胞瘤破裂1例.pdf

.1734生殖医学杂志2 0 2 3年11月第32 卷第11期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.11.019巨大卵巢支持-莱迪细胞瘤破裂1例高丹丹，阎皓，张恒，刘金东，孙婉君，秦浩人，王华庆，王辉2*（1.天津中医药大学中西医结合学院，天津30 16 17；2.天津市人民医院肿瘤诊疗中心，天津30 0 12 1）【摘要】卵巢支持-莱迪细胞瘤（Sertoli-Leydig 细胞瘤,SLCT)是一种罕见的卵巢性索间质肿瘤，目前对该疾病的诊断和治疗仍不成熟。本文报道了1例SLCT患者肿瘤破裂的诊断及治疗过程，并对相关资料及文献进行回顾性分析，以期为临床工作中这类患者的诊疗处理提供一定参考。【关键词】卵巢；支持-莱迪细胞瘤；诊断；治疗(J Reprod Med 2023,32(11):1734-1736)【中图分类号】R737.31一、病例资料患者，女，32 岁，2 0 2 3年1月2 9日因“腹痛1周加重4小时”急诊入院。患者平素月经规律，13岁月经初潮，月经周期及月经量色质均正常；已婚，未育。2 0 2 2 年12 月2 8 日曾因小腹坠胀就诊，行妇科彩超示：子宫后方可见不均质回声包块，大小约12.4cm9.2cm6.5cm，边界尚清，内回声不均，其内可见条索状血流信号。超声结论：子宫后方包块（卵巢来源？）（图1A）。2 0 2 3年1月13日行盆腔增强核磁共振成像（MRI)示：子宫直肠窝区可见实囊性肿物影，大小约10.6 cmX7.2cmX13.9cm，其内可见多发囊变区极少量短T1信号影,DWI呈高信号，增强后实性成分轻度强化。MRI印象：子宫直肠窝区实囊性肿物，考虑恶性，可疑肠道间质瘤。患者当时未进行诊治。2 0 2 3年1月2 9日突发腹痛，急诊就诊。查体：肌紧张，全腹压痛、反跳痛，未触及明显包块。行腹部CT示：下腹及盆腔内可见一巨大不规则囊实性肿块，大小约18.5cmX17.0cmX11.0cm，内可见分隔，围绕子宫周围，子宫受压向左侧移位；大网膜、肠系膜浑浊，呈污迹样改变，腹盆腔可见少量低密度液体；腹盆腔内及腹膜后未见增大淋巴结。CT印象：（1)下腹及盆腔内巨大囊实性肿物，考虑源于右侧附件；(2)大网膜、肠系膜浑浊；(3)腹盆腔少量积液(图1B)。1月2 9 日查术前肿瘤标志物，甲胎蛋白（AFP）55.63ng/ml,糖类抗原12 5(CA125)391.76U/ml,糖类抗原19-9(CA19-9)54.13U/ml。1月2 9 日急行“腹腔镜检查十经腹盆腔巨大肿物切除术十子宫肌瘤切除术十腹腔粘连松解术十术中冰冻病理检查十【文献标识码】A术中肠镜检查十经皮腹部引流术”，术中肉眼见局灶囊壁样黄褐色盆腔肿物，体积约12.0 cmX11.0cmX6.0 cm(图1C)。手术过程顺利，患者安返病房。术后病理回报：（盆腔肿物十冰冻对照)结合免疫组化结果，考虑为中-低分化支持-莱迪细胞瘤（Sertoli-Leydig细胞瘤）,伴异源性成分（苗勒氏管来源低级别腺肉瘤）。免疫组化指标：CD117（十），FN（局灶阳性），Inhibin-（+）,K i 6 7（阳性率 6 0%),CD56（一）,Syn(+），CD99（十），Vimentin（部分阳性），PLAP（散在弱阳性），S100（一），CD117（十），D2-40（局灶阳性），EMA(一）,HCG(一）,CK 扩谱（散在阳性),CD30（一），Calretinin(一),CDX-2（一),CD10(+),SMA(一),AFP(一）,PHH3(散在阳性）),WT-1（一）,CR(一），SF-1（+），M e la n A（部分+）,ER（一）,PR（一），PAX-8（一）。2 0 2 3年2 月3日术后第5天复查肿瘤标志物，AFP:15.11ng/ml,CA125:124.10U/ml,CA19-9：18.8 4U/m l,肿瘤标志物较术前明显下降。术后检查性激素水平及甲状腺功能均在正常范围。行基因检测提示：FOXL2基因第一外显子、DICER1基因第2 4、2 5外显子均未发现病理性突变。因患者担心后续治疗对生育功能造成影响，拒绝系统治疗，术后第8 天自行出院。【收稿日期】2023-03-26；【修回日期】2 0 2 3-0 5-10【基金项目】国家自然科学基金（8 197 2 8 47）；天津市自然科学基金多元投人基金资助项目（2 1JCYBJC01830，2 1JCQ NJC0 190 0）；天津市医学重点学科（专科）建设项目（TJYXZDXK-053B）【作者简介】高丹丹，女，山东潍坊人，在读博士研究生，中西医结合临床专业，（*通讯作者）生殖医学杂志2 0 2 3 年11月第3 2 卷第11期:1735.2252587BROVA：B超检查见子宫后方不均质回声包块（ROV：右侧卵巢；黄色箭头示不均质回声包块）；B:CT检查见下腹及盆腔内巨大不规则囊实性肿块（红色箭头所示）；C:术中肉眼所见局灶囊壁样黄褐色盆腔肿物。图1腹盆腔包块影像学表现及术中所见二、讨论卵巢支持-莱迪细胞瘤(SLCT)由分化程度不等的Sertoli细胞和Leydig 细胞以一定比例组成，是一种罕见的卵巢性索间质肿瘤，占所有卵巢肿瘤的0.2%0.5%1-2 有家族遗传特征 3。SLCT常发生于单侧卵巢，双侧卵巢发生者极为少见，约占SLCT的1.5%L4。2 0 2 0 年世界卫生组织（WHO)妇科肿瘤组织学分类将SLCT分为4种亚型：高分化、中分化、低分化以及网状型，其中以中分化型最常见，低分化和中分化型还可伴异源性成分。分化越差，支持细胞的管状结构越不明显，莱迪细胞成分越少，而原始的性腺间质成分越多。高分化SLCT为良性肿瘤,临床较少见；中分化 SLCT预后较为良好，少数患者可出现复发转移；低分化SLCT属于恶性肿瘤，复发转移率较高。从该病例可以看出，仅根据影像学报告难以诊断SLCT,且术前易误诊。该病虽然罕见，但当血清AFP水平升高并存在卵巢肿块时,要考虑AFP水平升高的非生殖细胞肿瘤。另外需注意与畸胎瘤、黏液性肿瘤、卵黄囊瘤、卵巢颗粒细胞瘤等鉴别。有研究表明,DICER1突变易出现在中分化和低分化的 SLCT,此类患者较为年轻，多为DICER1 基因编码的RNaseB域发生错义突变，而高分化的SLCT不易发生DICER1突变 5-7 ,DICER1突变与卵巢 SLCT的发病机制和预后有关。因此，了解患者及后代的DICER1突变非常重要 8-9。另外，SLCT患者临床特征差异较大，约三分之一的SLCT患者表现出雄激素过多的症状，包括多毛、痤疮、月经稀发、闭经及男性化表现等 4；约一半的SLCT患者无激素相关症状,仅表现出腹胀、腹痛及腹部包块等症状 10 ，有研究表明无内分泌改变的患者预后较差 11。影像学研究显示，卵巢 SLCT在MRI检查中多表现为边界清楚的实性或囊性肿块、不规则增厚囊壁及分隔、囊性部分在T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化 12 。因此要注意与多囊卵巢综合征（PCOS）患者进行鉴别。SLCT与PCOS都具有雄激素水平升高、卵巢呈囊性改变的表现，有文献报道了1例SLCT患者被误诊为PCOS合并先天性肾上腺皮质增生症 13。但本例患者并不存在DICER1突变，无男性化特征，雄激素水平正常，这也增加了该病的诊断困难。另一方面，该病的治疗尚缺乏高质量研究，既没有标准化的方案指南，也没有形成统一的专家共识，现主要依赖手术治疗。手术方法的选择取决于患者的年龄、肿瘤分期、肿瘤分化程度及患者自身意愿，肿瘤分期和分化程度是SLCT极其重要的预后因素 14。对于有生育要求的Ia/Ib期、分化程度好的患者，建议行患侧卵巢十输卵管切除术，保留子宫及正常的对侧附件；对于有生育要求的中、低分化患者可采用患侧卵巢十输卵管切除术十分期手术（大网膜切除术十阑尾切除术十盆腔淋巴结清扫术）；对于无生育要求的患者建议行全子宫切除十双侧卵巢切除十双侧输卵管切除术及全面标准的分期手术。本例患者32 岁,有生育愿望，应考虑采取保留生育功能的治疗方案，但患者分化差同时伴有异源性成分，应考虑术后辅助化疗。SLCT患者罕见淋巴结转移，是否需行盆腔淋巴结清扫尚存在争议，目前有学者认为无需行盆腔淋巴结清扫术 15。Gouy等 16 的研究发现，保留生育能力手术组的复发率为8%，根治性手术组的复发率为3%;Ia期SLCTs的复发率低于Ic期 SLCTs 的复发率（7%vs.30%）。另外,肿瘤破裂是 SLCT不良的预后因素。本例患者发生肿瘤破裂，属于术后复发的高危人群，更要重视术后的辅助化疗和长期随诊。因此，在治疗疑似：17 36：SLCT患者时,应提高防范意识,对于肿物巨大的患者，应建议患者尽早就医、避免剧烈运动、完善相关检查，并积极开展手术治疗，避免肿瘤破裂等不良情况发生。根据目前的文献，化疗被推荐作为中低分化、Ic期、网状型及伴异源性成分患者的辅助治疗。尽管BEP方案（博来霉素十依托泊苷十顺铂)化疗最常用作SLCT的辅助治疗,但对于 SLCT的最佳和最有利的方案尚未统一。其他化疗方案还包括紫杉醇十顺铂（TP)、异环磷酰胺十依托泊苷十顺铂（V I P）、顺铂十长春新碱十博来霉素（PVB）及顺铂+阿霉素+环磷酰胺(PAC)等 15.1-18 1。一项关于治疗性索间质卵巢肿瘤的研究表明,TC方案(紫杉醇十环磷酰胺)或单药紫杉醇的疗效与BEP化疗方案相近。另有研究表明，贝伐珠单抗在复发性卵巢性索间质肿瘤的治疗中具有一定效果 17 。本例患者有生育要求，应行保守性手术，但患者肿瘤直径大于10 cm、伴有异源性成分、无内分泌改变且存在卵巢破裂情况，这些均是复发高危因素，应接受辅助化疗和长期随访。目前相关研究尚有一定的局限性，由于疾病较为罕见，样本量不足，今后仍需进一步积累数据进行资料分析来探索SLCT的最佳治疗方法。【参考文献】i Lantzsch T,Stoerer S,Lawrenz K,et al.Sertoli-Leydig celltumorJ.Arch GynecolObstet,2001,264:206-208.2Young RH.Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis:their similarities and differences with consideration of selectedproblemsJ.Mod Pathol,2005,18(Suppl 2):S81-98.3 Foulkes WD,Priest JR,Duchaine TF.DICERl:mutations,microRNAs and mechanismsJJ.Nat Rev Cancer,2014,14:662-672.4Young RH,Scully RE.Ovarian Sertoli-Leydig cell tumors.Aclinicopathological analysis of 207 casesJ.Am J SurgPathol,1985,9:543-569.5de Kock L,Terzic T,McCluggage WG,et al.DICER1Mutations Are Consistently Present in Moderately and PoorlyDifferentiated Sertoli-Leydig Cell Tumors J.Am J SurgPathol,2017,41:1178-1187.生殖医学杂志2 0 2 3年11月第32 卷第11期6 Wang Y,Chen J,Yang W,et al.The oncogenic roles ofDICER1 RNase IIb domain mutations in ovarian Sertoli-Leydig cell tumorsJJ.Neoplasia,2015,17:650-660.7Conlon N,Schultheis AM,Piscuoglio S,et al.A survey ofDICER1 hotspot mutations in ovarian and testicular sex cord-stromal tumorsJ.Mod Pathol,2015,28:1603-1612.8de Kock L,Terzic T,McCluggage WG,et al.DICER1Mutations Are Consistently Present in Moderately and PoorlyDifferentiated Sertoli-Leydig Cell Tumors JJ.Am J SurgPathol,2017,41:1178-1187.9 Karnezis AN,Wang Y,Keul J,et al.DICERl and FOXL2Mutation Status Correlates With Clinicopathologic Featuresin Ovarian Sertoli-Leydig Cell Tumors J.Am J SurgPathol,2019,43:628-638.1o Zhang HY,Zhu JE,Huang W,et al.Clinicopathologicfeatures of ovarian Sertoli-Leydig cell tumorsJJ.Int J ClinExpPathol,2014,7:6956-6964.11 Yang N,Gui T,Cao DY,et al.A single-center retrospectivelong-term analysis of 80 cases of ovarian Sertoli-Leydig celltumorsJJ.Chin Med J(Engl),2021,134:2373-2375.12（Cai SQ,Zhao SH,Qiang JW,et al.Ovarian Sertoli-Leydigcell 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