医务人员职业暴露个案登记表.doc

医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓 名

性别

年龄/工龄
/
岗位

工作单位

职务

暴露时间

暴露地点

暴露时从事何种防治活动

是否接受过艾滋病安全操作培训

二．暴露方式
(一)接触暴露
1. 皮肤 无破损 □ 有破损 □
2. 粘膜 接触面积 cm2
3. 接触部位
4. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □ 量大暴露时间长 □
5. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它:
(二)针刺或锐器割伤
1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械: □
2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺 低危 □
伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3. 污染物来源
(1)血液 □
(2)含血体液:
(3)其它:
（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □ 咬伤 □ 其它
破损、出血 有□ 无□
三．暴露源严重程度
(一)
实验室标本
1.血液 □
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量: 滴度低 滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号

性 别

年 龄

确诊时间

患者病情
无症状HIV感染者 □
有症状，但不同于艾滋病 □
艾滋病期. □
病毒载量

CD4细胞计数

备注：

四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗 □
2.是否用肥皂 是□ 否□
3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否 □
4.消毒药物:
5.冲洗时间: min

(二)粘膜
1.生理盐水 □
2.清水 □
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：

五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露 □
(2)2级暴露 □
(3)3级暴露 □
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度 □
(2)重度 □
(3)不明 □

评 估 人:

六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药 是□ 否□
2.用何种药物及用量
(1)
(2)
(3)
3.开始用药时间

4.停止用药时间

5.因毒副作用,修改治疗方案

6.副作用

肝功能检查
肾功能检查

七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□
何种症状

持续时间

备注：

八．HIV血清学检查

项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天

4周

8周

12周

6个月

备注：

九．结论
1.暴露后未感染HIV □
2.暴露后感染HIV □
备注：

填表单位______________________ 填 表 人______________________
审 核 人______________________ 填表时间______________________
联系电话______________________