颈段椎管肿瘤患者围术期加速康复护理方案的应用效果.pdf

中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5颈段椎管肿瘤患者围术期加速康复护理方案的应用效果张文翠 陆琳复旦大学附属华山医院神经外科，上海 200040通信作者：陆琳，Email：lulin_【摘要】目的探讨对颈段椎管肿瘤患者围术期应用加速康复（ERAS）护理方案的效果。方法本研究为前瞻性研究。根据研究纳入和排除标准，纳入2020年8月2022年12月在本院行手术治疗的颈段椎管肿瘤患者80例，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组40例。干预组采用本研究自制的 脊髓肿瘤ERAS管理手册 护理方案，对照组采用常规护理模式护理，比较两组患者一般资料（术后首次下床时间、住院时间、住院费用）、疼痛评分、焦虑评分、生活质量评分、日常生活活动能力评分、日本颈椎功能学会评分、徒手肌力评分及术后并发症的发生率。计量资料符合正态分布的使用独立样本t检验、不符合正态分布的采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，行2或Fisher精确检验。结果干预组术后首次下床时间、住院时间较对照组均明显缩短；出院前1 d，干预组患者生活质量评分、日常生活活动能力评分均高于对照组，焦虑评分、疼痛评分均低于对照组；术后电解质紊乱、血栓形成相关指标升高、发热、便秘的发生率均显著低于对照组，日本颈椎功能学会评分较对照组改善，以上指标两组差异均有统计学意义（P均0.05）。两组住院费用、徒手肌力评分、疼痛发生率差异均无统计学意义（P均0.05）。结论颈段椎管肿瘤患者ERAS康复护理方案的应用，可有效缩短手术至首次下床时间、减少术后并发症发生率、缓解患者焦虑、提高患者日常生活能力。ERAS用于颈段椎管肿瘤患者的临床护理具有实用性和可行性。【关键词】脊髓肿瘤；围手术期护理；临床护理研究基金项目：2020年上海周良辅医学发展基金会“华山医院专科护理支持项目”（XM00025-2020-4）Application effect of enhanced recovery after surgery nursing protocol in patients with cervical spinal canal tumors ZHANG Wencui,LU LinDepartment of Neurosurgery,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,ChinaCorresponding author:LU Lin,Email:lulin_【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of enhanced recovery after surgery(ERAS)nursing protocol for patients with cervical spinal canal tumors.Methods This study is a prospective research.Based on the inclusion and exclusion criteria,80 patients with cervical spinal canal tumors who underwent surgery in our hospital from August 2020 to December 2022 were included and randomly divided into an intervention group and a control group,with 40 patients in each group.The intervention group received care following our self-made Spinal Tumor ERAS Management Manual,while the control group received conventional nursing care.General patient data(the time to first mobilization after surgery,length of hospital stay,hospitalization costs),pain scores,anxiety scores,quality of life scores,daily life activity ability scores,Japanese Orthopaedic Association(JOA)scores,manual muscle scores,and the incidence of postoperative complications 临床医学研究DOI：10.19450/ki.jcrh.2023.05.009收稿日期 2023-05-09 本文编辑 高宏引用本文：张文翠,陆琳.颈段椎管肿瘤患者围术期加速康复护理方案的应用效果J.中国研究型医院,2023,10(5):57-61.DOI:10.19450/ki.jcrh.2023.05.009.57中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5were compared between the two groups.Normally distributed data were analyzed using independent sample t-tests,while non-normally distributed data were analyzed using the Mann-Whitney U tests.Count data were expressed as cases(percentages)and analyzed using the 2 test or Fishers exact test.Results In the intervention group,the time to first mobilization after surgery and the length of hospital stay were significantly shorter than those in the control group.On the first day before discharge,patients in the intervention group had higher quality of life scores and daily life activity ability scores than those in the control group,while their anxiety scores and pain scores were lower than those in the control group.The incidence rates of electrolyte imbalance,thrombosis-related indicators increased,fever,and constipation were significantly lower in the intervention group compared to the control group.Additionally,the JOA scores improved more in the intervention group than in the control group.All these differences of indicators were statistically significant(P0.05).There were no statistically significant differences between the two groups in terms of hospitalization costs,manual muscle scores,and the incidence of pain(P0.05).ConclusionThe application of the ERAS recovery nursing protocol in patients with cervical spinal canal tumors can effectively shorten the time to first mobilization after surgery,reduce the incidence of postoperative complications,alleviate patient anxiety,and improve their daily life abilities.The clinical nursing application of ERAS in patients with cervical spinal canal tumors is practical and feasible.【Keywords】Spinal cord neoplasms;Perioperative nursing;Clinical nursing researchFund program:In 2020,Shanghai Zhouliangfu Medical Development Foundation-Huashan Hospital Specialized Nursing Support Project(XM00025-2020-4)颈段椎管肿瘤所在解剖位置特殊，对手术操作技术要求高、术后相关并发症多，例如可能出现颈椎失稳、肺部感染、呼吸功能减退、肌力下降、肌肉萎缩、感觉异常、大小便功能障碍及神经根痛等1-5。围术期科学精细的护理无疑可降低患者术后并发症发生率，这对围术期护理提出了更高的要求。传统的护理模式主要关注术后肢体的功能锻炼。围 术 期 加 速 康 复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念则包含一系列经循证医学证实有效的优化思路及措施，同时减轻患者治疗过程中生理和心理方面的损害。本研究者针对颈段椎管肿瘤手术患者，构建以ERAS理念为基础的围手术期护理技术路线，探索ERAS理念用于颈段椎管肿瘤患者围术期临床护理的实用性与可行性。资料与方法一、研究对象本研究为前瞻性研究。选取 2020 年 8 月2022年12月，在上海华山医院神经外科109B病区手术的颈段椎管神经鞘瘤患者为研究对象。患者纳入标准：（1）具有颈段椎管肿瘤手术指征；（2）意识清楚，能有效沟通；（3）无肝、肾、心、肺等重要脏器功能障碍；（4）无高血压、糖尿病相关病史；（5）自愿参加本次研究，理解并签署知情同意书。排除标准：（1）年龄14周岁；（2）二次手术者；（3）有严重认知障碍，不能配合；（4）患呼吸系统基础疾病；（5）术后生命体征不稳定，不能配合；（6）同时参加其他临床试验者。根据纳入和排除标准收集80例病例，按随机数字表法分为干预组和对照组，各40例。干预组采用本研究所制定的 脊髓肿瘤ERAS管理手册 的护理方案护理；对照组采用常规护理模式护理。本研究获得医院伦理委员会批准（2019M-005），所有参与研究患者签署了知情同意书。二、研究方法邀请神经外科、康复医学科、营养科及护理专业16名专家，采用德尔菲专家函询法，通过2轮专家咨询论证构建 脊髓肿瘤ERAS管理手册，手册提纲见表1。建 立 以 护 士 为 主 导 的 多 学 科 协 作 诊 疗（multi-disciplinary team，MDT）团队，康复科医师参与患者围术期功能康复训练、神经外科医师制定手术方案、营养医师为患者提供围手术期的营养配比以保证患者能量摄入。按手册项目、内容对全病区护士进行培训和考核，由康复科医师把控护士对功能锻炼动作掌握的精准度。培训全程2个月，全员通过考核。效果评价采用以下表单：日本颈椎功能 学 会 评 分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）6、数字疼痛评分表（numerical rating scale，NRS）7、生活质量评价量表（short form 36 questionnaire，SF-36）8、徒手肌力评定表（manual muscle testing，MMT）9、日常生活活动能力评估量表-巴氏指数（Barthel index，BI）10、医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）11。58中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5三、统计方法采用R语言4.2.1版本统计分析软件。正态分布的计量资料采用x s表示、组间比较行独立样本t 检验；非正态分布的计量资料采用 M（Q1，Q3）表示、组间比较采用 Mann-Whitney U检验。计数资料采用例（%）表示、组间比较行2或Fisher精确检验。P0.05为差异有统计学意义。结果一、两组患者一般资料比较对照组与干预组患者性别、年龄及住院费用差异均无统计学意义（P均0.05）；干预组较对照组术后首次下床时间、住院时间均明显缩短，差异均有统计学意义（P均0.05），见表2。二、两组患者的生活质量、疼痛、焦虑及自理能力比较两组患者住院24 h内SF-36评分、NRS评分、HADS评分、BI评分差异均无统计学意义（P均0.05）；干预组患者出院前1 d的SF-36评分、BI评分 均 高 于 对 照 组，而 NRS、HADS 评 分 均 低 于对 照 组，差 异 均 有 统 计 学 意 义（P 均 0.05），见表3。表2 两组患者一般资料比较组别对照组干预组2（t）值P值例数4040性别（例）男162441.533a0.491女1525年龄（岁，x s）45.215.447.114.70.5650.573术后首次下床时间（d，x s）7.03.72.11.18.0430.001住院时间（d，x s）13.65.69.82.53.9190.001住院费用（万元，x s）5.291.844.611.471.8090.074注：a为2值表1 脊髓肿瘤ERAS管理手册 提纲实施时间入院后24 h内及出院前1 d围术期术前功能训练术后并发症管理护理内容按颈椎功能评分量表（JOA）、数字量表疼痛评分（NRS）、生活质量评价量表（SF-36）、徒手肌力评定表（MMT）、日常生活自理能力评定量表（BI）、医院焦虑抑郁量表（HADS）的内容进行评估记录预防下肢血栓营养管理，控制禁食时间、饮食摄入不足者口服营养制剂、控制血糖进行缩唇呼吸、气管推移（颈前路入路）、颈椎活动、早期坐起、站立、日常活动、良肢位摆放、大小便等训练，讲解颈托佩戴方法和注意事项伤口管理、皮肤管理预防神经源性膀胱肠道管理疼痛管理方法和要求对参与评估者（护士）需要专人培训、考核；评估前，评估者需要向患者介绍评估表单内容、评估方法和时间；要求患者依从性好；评估人员及时间需固定、评估量表需统一标准化患者需进行踝泵运动，每天早、中、晚各1次，每次1530 min术前和术后6 h禁食；口服补充忆可力、愈素；常规监测血糖，维持患者在禁食期间空腹血糖控制在3.96.1 mmol/L患者根据疾病和手术方法，选取相应的功能训练，通过视频学习，训练每天早、中、晚各1次，每次1530 min。在护士的指导下，患者熟练掌握正确的训练方法和支具佩戴方法轴线翻身1次/2 h，避免褥疮术后12 d拔导尿管；对无排尿感或拔管后不能自主排尿而重置尿管的患者，需要 23 h进行 1次尿管夹管训练，直到患者有自觉尿意、拔管可自行排尿嘱患者早期活动，促进肛门排气；如患者3 d无大便，予以开塞露、乳果糖等缓泻剂辅助通便，直到患者可自行排便对于轻度疼痛（疼痛评分3分），首选心理护理，必要时采用非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表；中度疼痛（疼痛评分46分）可选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛（疼痛评分710分）可选强阿片类药物，以吗啡为代表，缓解和消除患者疼痛注：围术期为手术前1周、手术期间和术后2周的时间表3 两组患者的生活质量、疼痛、焦虑及自理能力评分比较（分）组别对照组干预组t（U）值P值SF-36（x s）住院24 h内90.619.994.97.5-0.622a0.510出院前1 d79.18.287.96.4-4.246a0.001NRS M（Q1，Q3）住院24 h内1.0（0，2.0）1.0（0，2.0）-0.2490.803出院前1 d2.0（0，2.0）0（0，0）-5.0720.001HADS M（Q1，Q3）住院24 h内10.0（9.0，13.0）10.0（9.0，12.0）-1.3730.170出院前1 d12.0（12.0，14.0）12.0（9.0，12.0）-3.3210.001BI M（Q1，Q3）住院24 h内95.0（81.3，100.0）92.5（85.0，95.0）-1.2760.202出院前1 d47.5（35.0，47.5）70.0（50.0，80.0）-3.9660.001注：SF-36为生活质量评分，NRS为数字疼痛评分，HADS为医院焦虑抑郁评分，BI为日常生活活动能力评估量表-巴氏指数，a为t值 59中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5三、颈椎功能改善情况JOA改善率=（出院前1 d评分-入院24 h内评分）/（入院 24 h 内评分100%）。对照组为（2916）%，干预组为（3716）%，干预组改善率高于对照组（t=-2.264、P=0.026）；徒手肌力评估评分差值（出院前1 d评分-入院24 h内评分）对照组患者与干预组相同，均为50.0（25.0，50.0），两组相比差异无统计学意义（U=-0.311、P=0.755）。四、术后并发症干预组患者术后电解质紊乱、血栓形成相关指标升高、发热、便秘发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P均0.05）；但两组疼痛发生率差异无统计学意义（P0.05）。具体见表4。讨论ERAS是近年来在外科护理领域新兴的一种理念，指在围手术期应用具有循证医学证据的一系列优化措施，减轻患者身心创伤应激反应。既往研究结果显示，ERAS对临床患者的恢复起到了积极作用12。本研究中我们采用自制 脊髓肿瘤ERAS管理手册 中的康复护理方案对颈段椎管肿瘤患者进行围术期干预，通过各项数据分析探索适合颈段椎管肿瘤患者围术期ERAS康复护理的有效方案。本研究结果显示：干预组术后首次下床时间、住院时间较对照组均明显缩短，出院前 1 d 的SF-36、BI 评分均高于对照组，表明我们制定的ERAS护理方案是行之有效的。患者术前在护士指导下认真观看各类宣教视频，学习掌握功能训练、生活技能，从心理和技能方法上为术后的功能康复做好了充分的准备；同时患者掌握了功能训练和必要的生活技能后，一定程度增强了战胜术后困难的信心；其次在术后按照制定的方案，由护士督促、帮助坚持各项康复功能训练，循序渐进，由卧床坐位站位行走等，保证了各项康复内容的顺利完成。本研究结果还显示：出院前 1 d 干预组患者HADS、NRS评分均显著低于对照组，充分说明护士在围术期给予患者心理安抚、病情介绍、康复指导，使其能正确对待疾病、排除焦虑，积极配合相关治疗。本研究中，两组患者住院费用差异无统计学意义，是因为ERAS虽然可以缩短住院时间，但并不能显著减少住院期间的治疗项目和康复流程，且护理项目增多，费用没有降低的空间。两组患者MMT评分差异无统计学意义，考虑是因为本研究患者髓内肿瘤比例较高，手术本身有加重患者运动功能障碍的可能，患者术后肌肉力量比术前差；另外本研究时间仅限于住院期间，研究时间过短，部分通过康复改善的病例未能统计。这提示我们应将研究时间延长，对患者出院进行长时间随访。这也表明，围术期ERAS护理可以促进患者部分功能恢复，但患者的功能状况更多取决于手术结果。干预组患者术后电解质紊乱、血栓形成相关指标升高、发热、便秘并发症的发生率显著低于对照组，说明ERAS中MDT模式下，多学科通力合作在围术期患者管理中的积极作用。通过我们构架的 ERAS护理方案在椎管肿瘤围术期的应用，说明合理使用ERAS理念，设计可行的护理方案，对患者的围术期护理采用科学的管理，有利于患者的早期康复。本研究的ERAS康复方案可以为同行提供一定的借鉴。但本研究尚存在样本量较少、研究时间较短等局限性，需要后续研究加以完善。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明 张文翠：论文选题、构思、写作及修改；陆琳：指导论文、行政支持、理论支持、提供资金支持参 考 文 献1陈彬,陈治标.神经电生理监测辅助下显微手术治疗高颈段椎管内肿瘤J.中国临床神经外科杂志,2016,21(10):596-597.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2016.10.008.2汪方正,陈卫民,鲁艾琳,等.高颈段椎管内肿瘤预后影响因素分析J.中国临床神经外科杂志,2017,22(1):26-27.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2017.01.009.3Muheremu A,Sun Y.Atypical symptoms in patients with cervical spondylosis might be the result of stimulation on the dura mater and spinal cordJ.Med Hypotheses,2016,91(19):44-46.DOI:10.1016/j.mehy.2016.04.006.4朱凌云,束玲玲,汤丽萍.高位椎管内肿瘤围术期护理体会J.实用临床医药杂志,2017,21(22):160-161.5刘亚军,王金龙,郭运发,等.高颈段椎管内肿瘤的显微手术治疗J.中国临床神经外科杂志,2017,22(12):804-807.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2017.12.002.6Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al.An outcome measure for patients with cervical myelopathy:Japanese 表4 两组患者术后并发症发生率比较例（%）组别对照组干预组2值P值例数4040电解质紊乱28（70.0）7（17.5）22.4000.001血栓形成相关指标升高21（52.5）3（7.5）19.2860.001发热30（75.0）12（30.0）16.2410.001疼痛29（72.5）28（70.0）0.0610.805便秘31（77.5）22（55.0）4.5280.033 60中国研究型医院 2023 年10 月第 10 卷第 5 期CHINESE RESEARCH HOSPITALS,October 2023,Vol.10,No.5Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):Part 1J.J Orthop Sci,2007,12(3):227-240.DOI:10.1007/s00776-007-1118-1.7万丽,赵晴,陈军,等.疼痛评估量表应用的中国专家共识(2020 版)J.中华疼痛学杂志,2020,16(3):177-187.DOI:10.3760/101379-20190915-00075.8周非非,张一龙,李舒扬,等.SF-36量表用于国人脊髓型颈椎病的信度分析及其与神经功能的相关性研究J.中国脊 柱 脊 髓 杂 志,2020,30(3):256-262.DOI:10.3969/j.issn.1004-406X.2020.03.11.9张玉梅,宋鲁平.康复评定常用量表(第二版)M.北京:科学技术文献出版社,2019:4,7-10.10Jeraq M,Cote DJ,Smith TR.Venous thromboembolism in brain tumorpatientsJ.Adv Exp Med Biol,2017,906:215-228.DOI:10.1007/5584_2016_117.11Zigmond AS,Snaith RP.The hospital anxiety and depression scaleJ.Acta Psychiatr Scand,1983,67(6):361-370.DOI:10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x.12Engelman DT,Ben AW,Williams JB,et al.Guidelines for perioperative care in cardiac surgery:enhanced recovery after surgery society recommendationsJ.JAMA Surg,2019,154:755-766.DOI:10.1001/jamasurg.2019.1153.读者 作者 编者 中国研究型医院 杂志的栏目和内容设置要求研究型医院专栏：包括研究型医院理论、人才、医院建设、运行模式探索(研究型医院现代管理理论、技术、方法探讨，人力资源、医疗质量、护理、教学、医技科室管理、产业研究、药品与设备监管、医疗保障、财务管理、科研管理等）；医院经济学例如医院运营成本和收益、不同病种和治疗方法、诊疗模式的费用探讨和医学转化的相关研究；医药卫生体制改革、政策落地效果、现代医院管理制度等方面的研究。临床医学研究：能体现研究型医院特色，针对临床工作中的疑难问题进行的研究；罕少见病研究（难病聚焦），医疗新技术与新方法的研究。医学实验研究：基础医学研究内容。研究快讯：以摘要的形式报道前沿的、创新性的临床和基础研究的初步成果；简要介绍新产品的用途、用法，新药物的适应证、禁忌证、治疗方案等信息。综述：对特定医学主题的深入综合分析和总结，以帮助同行了解最新的研究和进展。专家有约：约请专家撰稿，分享自己的见解、经验和观点，以促进专业交流和知识传播。述评：对某时期某学科或某专题所发表的原始文献中有价值的内容进行综述和评论。标准与共识：相关领域的知名专家就特定领域的标准和共识达成一致意见，以指导临床实践和研究方向。名家解惑：知名专家对医学领域热点和难点问题的解答。热点追踪：对国家重点关注的专业研究热点的系列报道。国际视野：报道国际研究动态。争鸣园地：同一话题的不同观点的文章，进行学术讨论。读者作者编者：包括读者来信、作者的感言以及编辑部的消息，用于与刊物的读者和作者互动和交流。消息：医学界的新闻、通知和重要事件的报道，以保持医学专业人士和研究者的信息更新。（本刊编辑部）61