酒精性肝病患者戒酒失败原因分析.pdf

基 金 项 目:安 徽 省 自 然 科 学 基 金 资 助 项 目(编 号:2108085MH298);安徽医科大学学科建设项目(编号:2021lcxk027);安徽省高校科学研究项目(编号:KJ2021A0323)作者单位:230601 合肥市 安徽医科大学第二附属医院感染病科第一作者:夏洁,女,27 岁,硕士研究生,医师。主要从事酒精性肝病临床防治研究。E-mail:1071426582 共同第一作者:张亚飞,男,41 岁,副主任医师。E-mail:zhan-通讯作者:张振华,E-mail:酒精性肝炎酒精性肝病患者戒酒失败原因分析夏 洁,张亚飞,李 芳,徐思洁,张振华【摘要】目的 探讨酒精性肝病(ALD)患者戒酒失败的原因。方法 2021 年 2 月 2022 年 6 月我院诊治的 ALD或 ALD 合并其他肝病男性患者 149 例,在初次门诊就诊时采取劝戒方法戒酒。采用酒精应用障碍筛查量表(AUDIT)调查,应用二元多因素 Logistic 回归分析影响戒酒失败的因素。结果 在149 例 ALD 患者中,单纯 ALD 88 例,合并慢性乙型肝炎(CHB)49 例,合并其他慢性肝病 12 例;轻症肝病 27 例,脂肪肝 36 例,酒精性肝炎 14 例和肝硬化/原发性肝癌 72 例;在随访3 个月时,戒酒失败53 例(35.6%),戒酒成功96 例(64.4%);戒酒成功组年龄、饮酒30 年、合并肝病和酒精依赖占比分别为(54.811.3)岁、56.3%、50.0%和 16.7%,与戒酒失败组比分别为(49.611.5)岁、28.3%、24.5%和60.4%,差异显著(P0.05);戒酒成功组轻症肝病、脂肪肝、肝炎和肝硬化/肝癌占比分别为 17.7%、15.6%、6.3%和60.4%,与戒酒失败组(分别为 18.9%、39.6%、15.1%和 26.4%)比,差异显著(P0.05);二元 Logistic 回归分析发现,有酒精依赖、单纯 ALD、轻症肝病、脂肪肝和肝炎是影响 ALD 患者随访 3 个月时戒酒失败的独立危险因素(P0.05)。结论 超过 1/3 的 ALD 或 ALD 合并其他肝病患者戒酒失败,酒精依赖单纯 ALD 和病情轻为戒酒失败的独立危险因素,应予以重视。【关键词】酒精性肝病;戒酒;酒精依赖;病情;影响因素 DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.015 Reasons of failed alcohol abstinence in patients with alcoholic liver diseasesXia Jie,Zhang Yafei,Li Fang,et al.Department of Infectious Diseases,Second Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230601,Anhui Province,China【Abstract】ObjectiveThe aim of this study was to investigate the reasons of failed alcohol abstinence in patients withalcoholic liver diseases(ALD).MethodsA total of 149 male patients with ALD or ALD with concomitant other liver diseaseswere admitted to our hospital between February 2021 and June 2022,and all were persuaded and encouraged for alcohol abstinenceat first visit.The alcoholic behavior was evaluated by alcohol use disorders identification test(AUDIT),and the univariate andmultivariate Logistic analysis was conducted for the factors of alcohol abstinence failure.ResultsThe patients in our seriesincluded ALD in 88 cases,with concomitant chronic hepatitis B in 49 cases and with other liver diseases in 12 cases,characterizedby mild liver disease in 27 cases,fatty liver in 36 cases,alcoholic hepatitis in 14 cases and liver cirrhosis(LC)or primary livercancer(PLC)in 72 cases;at the end of three-month of follow-up,the alcohol abstinence failed in 53 cases(35.6%)andsucceeded in 96 cases(64.4%);the ages,and the percentages of alcohol abuse longer than 30 yr,with concomitant other liverdiseases and alcohol dependence in succeeded patients were(54.811.3)yr,56.3%,50.0%and 16.7%,significantly differentcompared to(49.611.5)yr,28.3%,24.5%and 60.4%in failed patients(P0.05);the percentages of mild liverdiseases,fatty liver,alcoholic hepatitis and LC/PLC in succeeded patients were 17.7%,15.6%,6.3%and 60.4%,significantly different compared to 18.9%,39.6%,15.1%and 26.4%in failed patients(P0.05);the multivariate Logisticanalysis showed that the alcohol dependence,simple ALD,mild liver diseases,fatty liver and alcoholic hepatitis were the main riskfactors for short-term failed alcohol abstinence(P 80 g/d。排除标准:(1)未成年人;(2)女性;(3)病情严重,预计生存期3 个月者。本研究通过我院医学伦理委员会审核,所有患者签署知情同意书。1.2 检测与检查使用日本 Sysmex XE-2000 全自动血液分析仪检测血常规;使用 Beckman AU5800 型全自动生化分析仪检测血生化指标;使用法国 STAG公司提供的全自动血凝分析仪及其配套试剂盒检测血 浆 凝 血 酶 原 时 间(PT);使 用 美 国 ArchiTecti2000SR 全自动免疫分析系统及其配套试剂检测血清自身免疫抗体;使用 My lab8 和 OSHIBA-aplio500型彩色多普勒超声诊断仪、Siemens definition AS40多排螺旋 CT、西门子 3.0T(MAGNETOM Verio)磁共振仪和深圳回波医疗器械有限公司生产的 FibroscanQ 等进行肝脏超声、CT、MRI、无创肝纤维化等影像学检查。1.3 酒精依赖程度调查采用“酒精应用障碍筛查量 表”(alcoholusedisordersidentificationtest,AUDIT)调查。该量表由 10 个项目组成14,每个项目最低得分 0 分,最高得分 4 分,总分 0 40 分。AUDIT 是用于筛查危险饮酒和有害饮酒的量表,在世界进行过多中心的信度和效度测定,证明可靠性较高,已在世界上广泛应用15。对于已经戒酒超过一年的患者,则按其戒酒前一年内的饮酒情况填写。AUDIT 总分低于 8 分为风险水平区,8 15 分为风险水平区,16 19 分为风险水平区,20 40分为风险水平区,酒精依赖者为风险区,即总分20 分者为存在酒精依赖16-18,总分20 分者为非酒精依赖。1.4 病情严重程度的判断标准 本研究将患者的病情严重程度分为以下 4 型:即(1)轻症肝病:达到ALD 的诊断标准,但血生物化学指标、影像学和组织病理学检查等基本正常或轻微异常;(2)脂肪肝:肝脏超声、CT 和 Fibroscan 等影像学检查符合脂肪肝的诊断标准,血清 ALT、AST 或 GGT 水平轻微异常;(3)肝炎:血清 ALT、AST 或 GGT 水平升高,可有血清总胆红素水平升高,伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症 ASH 是指 ASH 患者出现肝功能衰竭的表现,如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等,常伴有内毒素血症;(4)肝硬化/肝癌:有肝硬化或肝癌的临床表现、血清生物化学指标异常、瞬时弹性成像、肝脏 CT 和/或增强 MRI等影像学检查的典型改变。1.5 家人对饮酒行为关心程度的定义按照患者对AUDIT 第 10 项问题“你的亲戚好友、医生或者其他卫生工作者有没有关心过你的饮酒问题,并劝导过你戒酒?”的回答,0 1 分为不关心,2 3 分为偶尔关心,4 分为经常关心。1.6 统计学分析应用 SPSS 23.0 统计学软件处理数据,对正态分布的计量资料以(xs)表示,采用t 检验,对非正态分布的计量资料以“M(P25,P75)”表示,采用 Mann-Whitney U 检验,计数资料以%表示,采用 x2检验。应用二元多因素 Logistic 回归分析影828实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6响戒酒失败的因素。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线,行 Log Rank 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料在纳入的 149 例 ALD 患者中,单纯ALD 88 例,ALD 合 并 慢 性 乙 型 肝 炎(chronichepatitis B,CHB)49 例,合并慢性丙型肝炎(chronichepatitis C,CHC)3 例,合并急性戊型肝炎(acute hep-atitis E,AHE)4 例,合并原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)1 例,合并药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)2 例,合并自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和 DILI 者 1例,合并肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)1 例。2.2 两组临床资料比较 在初次就诊劝导戒酒后随访 3 个月时,成功戒酒 96 例(64.4%);戒酒成功与失败组年龄、饮酒时间、病因、有无酒精依赖和病情严重程度存在显著性统计学差异(P0.05,表 1)。表 1 两组临床资料%,M(P25,P75)比较戒酒成功(n=96)戒酒失败(n=53)x2/t/UP年龄(岁)54.811.349.611.54.8430.001饮酒量(g/d)70.0(50.0,130.8)100.0(60.0,150.0)0.099饮酒(年)3054(56.3)15(28.3)10.7280.001病因单纯 ALD48(50.0)40(75.5)9.1630.002合并肝病48(50.0)13(24.5)酒精依赖16(16.7)32(60.4)29.8780.001家族饮酒史64(66.7)39(73.6)0.7660.382病情轻症肝病17(17.7)10(18.9)0.002脂肪肝15(15.6)21(39.6)肝炎6(6.3)8(15.1)肝硬化/肝癌58(60.4)14(26.4)家人不关心18(18.8)11(20.8)0.475偶尔关心11(11.5)1(1.9)经常关心67(69.8)41(77.4)2.3 影响 ALD 患者戒酒失败的独立危险因素分析将上述有统计学意义的指标带入二元 Logistic 回归分析发现,有酒精依赖、单纯 ALD、轻症肝病、脂肪肝和肝炎是影响 ALD 患者随访3 个月时戒酒失败的独立危险因素(P0.05,表 2)。表 2 影响 ALD 患者戒酒失败的多因素 Logistic 回归分析BSEWald x2POR(95%CI)年龄50 岁0.6170.5201.4030.2361.853(0.668 5.138)饮酒时间30 年0.6500.5251.4740.2251.915(0.671 5.465)单纯 ALD1.0360.4944.3900.0362.817(1.069 7.420)酒精依赖2.1820.47720.9050.0008.868(3.480 22.602)轻症肝病1.1080.5903.5220.0413.027(0.952 9.625)脂肪肝1.1990.5764.3260.0383.315(1.071 10.258)肝炎2.0130.8345.8300.0167.489(1.461 38.395)2.4 ALD 患者累计戒酒情况在初次劝导戒酒后随访至 2022 年 10 月,平均随访 14.52.4 个月;在随访期间 6 例成功戒酒后死亡,75 例(52.5%)成功戒酒。3 讨论治疗 ALD 包括戒酒、营养支持、治疗肝损伤、对症治疗肝硬化并发症、提高生活质量等,其中戒酒是关键。病情复发和加重与持续饮酒相关。临床上,因不能彻底戒酒而使病情发展或难以控制的情况十分多见。本研究旨在探讨 ALD 患者戒酒失败的影响因素,从而为 ALD 患者成功戒酒提供指导。在我国,ALD 患者中男性占绝大多数13。影响ALD 患者戒酒行为的因素复杂多样。本研究对可能的因素进行分析,发现 ALD 患者戒酒失败可能与相对年轻、饮酒时间相对较短、存在酒精依赖、单纯ALD 和病情较轻有关。由于较年轻的患者工作应酬多、饮酒时间较短、病程短、病情较轻,导致患者对928实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6ALD 及饮酒的危害不以为然,而容易戒酒失败。有无酒精依赖是戒酒成功与否最重要的影响因素14,15。有酒精依赖的患者戒酒失败的风险是无酒精依赖患者的 8.868 倍(95%CI=3.480 22.602),可能为酒精依赖患者较非酒精依赖患者饮酒频率更高、饮酒量更大,晨起饮酒、不能抑制的饮酒、失忆、受伤、耽误工作或懊悔等事件发生更频繁,导致酒精依赖患者成瘾性大,戒断症状重,自控力差,面对酒精相关线索时,越容易产生复饮行为,因此戒酒较无酒精依赖者困难。临床医生在诊疗过程中应当采取逐渐降低饮酒量的方法,根据患者酒精依赖情况适当应用苯二氮卓类药物,如地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮等,抗酒渴求药,如阿坎酸、纳美芬等或应用酒增敏 药,如 双 硫 仑、利 培 酮、巴 氯 芬 等,或 可 有效16-19,必要时提供心理干预治疗19,从而帮助患者减少饮酒量或成功戒酒。病因与 ALD 患者能否成功戒酒密切相关。本研究显示,与 ALD 合并其他肝病患者比,单纯 ALD患者戒酒失败的风险更高(OR=2.817,95%CI=1.069 7.240)。ALD 合并其他慢性肝病患者病情更重,预后更差20。酒精与嗜肝病毒感染可产生协同肝毒性13。同时感染 HBV 或 HCV 将促进 ALD 进展,加快肝损伤的速度21。病情严重程度也是 ALD 患者能否成功戒酒的又一重要因素。肝硬化或肝癌患者预后较差,容易发生自发性细菌性腹膜炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等严重并发症,危及生命。这些患者依从性好,因而戒酒成功率较高,而轻症肝病和脂肪肝患者往往存在侥幸心理,认为自己目前身体状况尚可,因此戒酒失败率较高。医生在诊疗过程中,或许可以通过适当地解释病情,告知轻症肝病可以发展成为脂肪肝或肝炎阶段。如果继续饮酒则很有可能进一步发展为肝硬化,甚至肝癌,以此引起患者对戒酒的重视。【参考文献】1Xiao J,Wang F,Wong NK,et al.Epidemiological realities of alco-holic liver disease:global burden,research trends,and therapeuticpromise.Gene Expr,2020,20(2):105-118.2Osna NA,Ganesan M,Seth D,et al.Second hits exacerbatealcohol-related organ damage:an update.Alcohol Alcohol,2021,56(1):8-16.3中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南(2018 年更新版).实用肝脏病杂志,2018,21(2):170-176.4Xiao J,Wang F,Wong NK,et al.Global liver disease burdens andresearch trends:analysis from a Chinese perspective.Hepatology,2019,71(1):212-221.5Wong T,Dang K,Ladhani S,et al.Prevalence of alcoholic fattyliver disease among adults in the United States,2001-2016.JAMA,2019,321(17):1723-1725.6Blachier M,Leleu H,Peck-Radosavljevic M,et al.The burden ofliver disease in Europe:a review of available 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