肛瘘诊疗规范.doc

肛瘘诊疗规范
【诊断】
一、临床表现
1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。
2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节；可大体评估肛门括约功能。
3. 辅助检查：
（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。
（2）肛门直肠镜检查：与双氧水或亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。
（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。
（5）CT或磁共振成像：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。
4.肛瘘的分类：
（1）国内分类：
A．低位肛瘘
低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。
低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。
B．高位肛瘘
高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。
高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。
（2）Parks分类：
肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系，分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。
二、鉴别诊断
肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染、会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外，不常见的结核或放线菌等感染亦可表现为特异性肛瘘，临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。
【辨证】
1．湿毒内蕴
肛周流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部红肿灼热，渴不欲饮，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红苔黄腻，脉弦数。
2．正虚邪恋
肛周间断流脓水，脓水稀薄，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，肛门隐隐疼痛，可伴有神疲乏力，舌淡苔薄，脉濡。
3．火毒蕴结
肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴恶寒、发热，便秘、小便短赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。
【治疗】
一、治疗原则
手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则是：去除病灶、通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性, “带瘘生存”,亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。
二、非手术治疗
（一）中医治疗
1．分型证治
（1）湿毒内蕴
治则：清热解毒，除湿消肿。
例方：萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。
常用药：萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30 g（包）、通草6g、金银花9g、野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。
（2）正虚邪恋
治则：补益气血，托里生肌。
例方：十全大补汤。
常用药：人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g。
（3）火毒蕴结
治则：泻火解毒，祛瘀散结。
例方：五味消毒饮合仙方活命饮加减。
常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g。
2.中药外洗
清热解毒、消肿止痛。如：苦参汤、祛毒汤等。
（二）粘堵法
对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗，其优点是无括约肌损伤，不影响肛门功能，且操作简便，但复发率较高。
三、手术治疗
（一）手术方式
1．肛瘘切开（除）术：适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术较好，肛瘘切除术创面大，愈合时间相对较长，可发生肛门失禁。
2. 挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。
3．黏膜瓣推移术：适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。
临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合，减小创伤。
(二)术后并发症
尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽量减小创面，必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。
（三）特殊患者的处理
1. 克罗恩病肛瘘
在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗；低位克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术；复杂性克罗恩病肛瘘：可长期挂线引泫作姑息性治疗。如真肠粘膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。
２.结核性肛瘘
需结合全身抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等）配合中药局部使用（包括中药膏剂及坐浴），其成分主要有：黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、：以表浅瘘为主，有自愈可能，非手术无效可选择切开术