1、
食品安全事故流行病学调查信息整理表（编号： ）
一、事件基本信息
事件性质：食源性疾病暴发□ 食物中毒□ 食品污染□ 其他
发生地区： 市（地） 县（区） 镇（街） 村（居）
发生单位名称
地址
类型序号
备注
单位类型：1学校（托幼机构）；2集体单位；3重大活动现场；4家庭散发；5其他
信息来源：监管部门□ 上级机构□ 下级机构
2、□ 同级机构□ 媒体监测□ 公众□
报告单位名称：
联系人： 电话： 手机： 邮箱：
二、人群疾病信息
人群疾病：
无□
有□
接收信息时间： 年 月 日 时 分
启动调查时间： 年 月 日 时 分
（一） 疾病情况
1、实验室确诊病例 例 临床诊断病例 例 疑似病例 例
症状
病例数
比例（%）
备注
症状（恶心）
症状（呕吐
3、
症状（腹痛）
症状（腹泻）
症状（ ）
症状（ ）
症状（ ）
并发症：无□ 有□，并发症：
住院人数 人； 重症人数 人； 死亡人数 人； 痊愈人数 人
2、患者临床检验结果摘要：
（二）时间分布
发病时间：
1.最早： 年 月 日 时 分
2.最晚： 年 月 日 时 分
3.潜伏
4、期：
最短 （小时□ 天□）， 最长 （小时□ 天□）
平均值 （小时□ 天□），中位值 （小时□ 天□）
（三）空间分布
1.单位区域病例分布情况
单位区域
总人数
发病人数（人）
罹患率（%）
区域1（ ）
区域2（ ）
区域n（ ）
合计
按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理
（四）人群分布
性别
总人数
发病人数
罹患率（%）
男性
女性
合计
人群发病信息备注：
5、最小年龄： 岁 最大年龄： 岁 平均年龄（中位值）： 岁
三、现场卫生学信息
加工制作场所：餐饮许可证：有□ 无□ 过期□；面积： 平：
卫生状况：较好□ 一般□ 较差□； 敞开式□ 密闭式□
原料仓库储存情况：防鼠设施：有□ 无□； 防蝇设施：有□ 无□； 其它：
半成品储存条件：生熟分开：是□ 否□； 冰箱（柜）冷藏：是□ 否□；
可疑食品的制作方法：
采样食品来源：留样□ 就餐
6、者提供□ 其他
人员健康状况：健康证：有 人，无 人， 过期 人；近期染病情况：无□ 有□；病名： ，人数 人；皮肤损伤： ；卫生习惯： ；
四、实验室采样情况
生物样品： 份，病例：肛拭子 份，咽拭子 份，呕吐物 份，血清 份，其他 份；厨师：肛拭子 份，咽拭子 份，其他 份；
食物样品： 份，食物样品名称：
环境样品： 份，制作工具 份，其他（ ） 份，
拟检测项目：（金葡菌□ 沙门氏菌□ 肠致泻性大肠杆菌□ 志贺氏菌□ 副溶血性弧菌□ 蜡样芽孢杆菌□ 变形杆菌□ 诺如病毒□ 亚硝酸盐□ 其他： ）
样品外送信息： 份，拟测项目：
五、事件进展及预后等情况说明：
报告单位：（公章） 报告人： 报告时间： 年 月 日 联系电话：
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
