口服特比萘芬联合伊曲康唑治疗儿童脓癣1例.pdf

病例报告口服特比萘芬联合伊曲康唑治疗儿童脓癣1例汪晴1,2 吕静1 杜宇1 贺淑丹1 顾玉枝1 刘娟娟1(1.重庆市中医院皮肤科,重庆市皮肤病临床医学研究中心,重庆 4 0 0 0 1 1;2.广州中医药大学第二临床医学院,广州 5 1 0 0 0 6)【摘要】患儿,男,1 0岁,头皮红色斑块、脓疱、脱发伴疼痛1周余。断发真菌镜检(+),真菌培养提示须癣毛癣菌,诊断:脓癣。经盐酸特比萘芬片联合伊曲康唑胶囊抗真菌、甲泼尼龙片抗炎治疗,皮损痊愈无瘢痕,毛发生长正常。【关键词】脓癣;须癣毛癣菌;特比萘芬;伊曲康唑;治疗【中图分类号】R 7 5 6.1 【文献标志码】A 【文章编号】1 6 7 3-3 8 2 7(2 0 2 3)1 8-0 3 3 7-0 3O r a l t e r b i n a f i n e a n d i t r a c o n a z o l e c o m b i n a t i o n t h e r a p y i n t h e t r e a t m e n t o f c h i l d k e r i o n:a c a s e r e p o r tWANG Q i n g1,2,L V J i n g1,D U Y u1,HE S h u d a n1,GU Y u z h i1,L I U J u a n j u a n1(1.D e p a r t m e n t o f D e r m a t o l o g y,C h o n g q i n g T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e H o s p i t a l,C h o n g q i n g D e r m a t o l o g y C l i n i c a l M e d i c i n e R e s e a r c h C e n t e r,C h o n g q i n g 4 0 0 0 1 1,C h i n a;2.S e c o n d C l i n i c a l C o l l e g e o f G u a n g z h o u U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i-c i n e,G u a n g z h o u 5 1 0 0 0 6,C h i n a)【A b s t r a c t】A 1 0-y e a r-o l d m a l e p a t i e n t p r e s e n t e d w i t h e r y t h e m a,p u s t u l e s a n d a l o p e c i a o n t h e s c a l p w i t h p a i n f o r m o r e t h a n 1 w e e k.T h e f u n g a l m i c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n w a s p o s i t i v e,a n d T r i c h o p h y t o n m e n t a g r o p h y t e s w a s s u g g e s t e d b y f u n g a l c u l-t u r e,T h e d i a g n o s i s o f k e r i o n w a s m a d e.A f t e r b e i n g g i v e n t e r b i n a f i n e t a b l e t s c o m b i n e d w i t h i t r a c o n a z o l e c a p s u l e s f o r a n t i f u n-g a l a n d m e t h y l p r e d n i s o l o n e a n t i-i n f l a mm a t o r y t r e a t m e n t,t h e s k i n l e s i o n s w e r e h e a l e d w i t h o u t s c a r s,a n d t h e h a i r g r o w t h w a s n o r m a l.【K e y w o r d s】k e r i o n;T r i c h o p h y t o n m e n t a g r o p h y t e;t e r b i n a f i n e;i t r a c o n a z o l e;t r e a t m e n tC h i n J M y c o l,2 0 2 3,1 8(4):3 3 7-3 3 91 临床资料患儿,男,1 0岁。因“头皮红色斑块、脓疱、脱发伴疼痛1周余”于2 0 2 1年8月2 2日于我科就诊。患儿1周余前头皮出现片状红斑,其上少许脓疱,周围皮肤潮红,自认为皮肤感染,予外擦百多邦软膏后皮损面积扩大,形成红色肿胀斑块,其上散在脓疱及脓痂,局部出现断发、脱发,伴疼痛不适,无畏寒及发热。患儿发病前有密切接触家兔。家属否认家庭成员有头癣、足癣病史。既往体健,否认家族遗传疾病病史。基金项 目:重 庆 市 皮 肤 病 临 床 研 究 中 心 项 目(c s t c 2 0 1 5 y f p t_g c j s y j z x 1 2 0 0 1 4)作者简介:汪晴,女(汉族),博士研究 生在读.E-m a i l:d r 1 w a n g1 6 3.c o m通信作者:刘娟娟,E-m a i l:7 0 5 8 1 6 7 2 7q q.c o m 体格检查 一般情况良好,全身浅表淋巴结未扪及肿大,系统检查未见明显异常。皮肤科检查 头皮可见约5 c m5 c m大小的圆形红色肿胀斑块,境界清楚,表面散在针帽大小脓疱及黄色结痂,轻度压痛,压之有少量脓液外溢,局部头发松动易拔出(见图1)。手足、体表皮肤光滑正常。实验室检查 血常规及肝肾功能未见明显异常。取皮损处断发,真菌荧光镜检,镜下可见菌丝和圆形孢子(见图2);马铃薯培养基2 6 培养2周:可见粉末状白色菌落,边缘整齐,培养基背面呈棕黄色(见图3);真菌小培养,镜下可见螺旋状菌丝,棒状大分生孢子,圆形小分生孢子(见图4);菌种鉴定为须癣毛癣菌。诊断 须癣毛癣菌所致脓癣。733 中国真菌学杂志 2 0 2 3年8月 第1 8卷 第4期 C h i n J M y c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.4 图1 头皮可见约5 c m5 c m大小的圆形红色斑块,境界清楚,表面散在针帽大小脓疱及黄色结痂,头发脱落 图2 真菌荧光镜检可见圆形孢子、菌丝(4 0 0)图3 A-D.马铃薯培养基2 6 培养2周,可见粉末状白色菌落,边缘整齐,培养基背面呈棕黄色 图4 真菌小培养镜下可见螺旋状菌丝,棒状大分生孢子,圆形小分生孢子(4 0 0)图5 A-C.治疗2周、3个月、4个月的皮损情况F i g.1 A r o u n d r e d l e s i o n a b o u t 5 c m5 c m i n s i z e c o u l d b e s e e n o n t h e s c a l e w i t h c l e a r b o u n d a r i e s,t h e r e w e r e s c a t t e r e d p i n-c a p-s i z e d p u s-t u l e s,y e l l o w c r u s t,a n d t h e h a i r f e l l o f f F i g.2 H y p h a e a n d t h e r o u n d s p o r e s c o u l d b e s e e n b y f l u o r e s c e n c e m i c r o s c o p y(4 0 0)F i g.3 A-D.C u l t u r e o f t h e h a i r o n P D A f o r 2 w e e k s a t 2 6,p o w d e r y w h i t e c o l o n i e s w e r e s e e n w i t h n e a t e d g e s,a n d t h e b a c k o f t h e m e d i u m w a s b r o w n i s h y e l l o w F i g.4 S p i r a l-s h a p e d h y p h a e,r o d-s h a p e d m a c r o c o n i d i a,a n d c i r c u l a r m i c r o c o n i d i a c o u l d b e s e e n u n d e r t h e f u n g a l c u l t u r e m i c r o s c o p e(4 0 0)F i g.5 A-C.S k i n l e s i o n s t r e a t e d f o r 2 w e e k s,3 m o n t h s,a n d 4 m o n t h s 治疗 给予盐酸特比萘芬片1 2 5 m g/d、伊曲康唑胶囊1 0 0 m g/d、甲泼尼龙片8 m g/d,连用2周后头皮红色肿胀性斑块变平,其上结痂脱落,表面无脓液(见图5 A),停用激素,继续特比萘芬联合伊曲康唑口服,共治疗4周,治疗期间检测肝功能无异常。治疗过程中外用硝酸奥昔康唑乳膏抗真菌治疗,夫西地酸乳膏抗细菌治疗。治疗3个月后随访,皮损基本消退,原病变区域可见新发生长(见图5 B),无自觉症状,真菌镜检阴性。治疗4个月后随访,新发继续生长,无瘢痕形成(见图5 C)。随访半年未复发,肝功能无异常。2 讨 论脓癣(k e r i o n)是T细胞介导的对致病性真菌产生强烈超敏反应的炎症性头癣1。近年来,随着宠物的饲养,其发病率有上升趋势2,常由亲动物性或亲土性皮肤癣菌感染引起,如犬小孢子菌、须癣毛癣菌3。好发于青春期前儿童,多为28岁,大多数患者有猫、犬、兔等动物接触史。临床常表现为红斑、肿胀,有强烈的炎症反应和化脓性渗出,皮损区域断发、脱发,可能伴有发热、淋巴结肿大等系统受累情况。脓癣皮损表现可分为单个痈样脓肿型,多个小脓肿融合成大片型,毛囊性脓疱性红斑块型和毛囊炎样损害型四种临床类型,前两种类型为重型4。不同的致病皮肤癣菌导致临床表现多样,且皮损可能出现在眉毛5、胡须6和外阴7等非典型部位,易误诊,需与细菌性毛囊炎、细菌性脓肿、脂溢性皮炎等疾病鉴别。脓癣治疗不当可能出现瘢痕、永久性脱发等并发症。临床治疗首选口服抗真菌药物,比如灰黄霉素、特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑。其中灰黄霉素常用于小孢子菌感染,特比萘芬对毛癣菌抑制作用较好,伊曲 康 唑 和 氟 康 唑 是 毛 癣 菌 感 染 的 替 代 选择8,通常需口服药物68周,灰黄霉素可能需要61 2周的治疗,需根据患者皮损的严重程度及临床反应而个体化治疗。真菌可以穿透毛囊的外鞘侵入毛干,外用抗真菌药物无法渗透至毛囊根部,不建议单独使用,常联合口服抗真菌药物以减少真菌孢子传播。对炎症反应明显的患者,可口服小剂量糖皮质激素(剂量12 m gk g-1d-1)14周抗炎治疗2。继发细菌感染通常存在于脓癣痂壳下9,考虑混合细菌感染会促进真菌的生长繁殖,可加用抗生素软膏外用。目前临床治疗脓癣常单服与局部外用抗真菌药物联合,或单服抗真菌药物联合糖皮质激素。研究发现1 0-1 1,与使用相同药物的单一疗法相比,特833 中国真菌学杂志 2 0 2 3年8月 第1 8卷 第4期 C h i n J M y c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.4 比萘芬2 5 0 m g/d和伊曲康唑2 0 0 m g/d联合用药3周,可达到更高的临床和真菌学治愈率。特比萘芬、伊曲康唑通过不同途径导致真菌细胞膜的麦角固醇合成减少,理论上有协同作用。已有文献研究了口服特比萘芬和伊曲康唑联合疗法治疗深部及侵袭性真菌感染有更好的疗效且安全性良好,比如孢子丝菌病1 2、甲真菌病1 3,亦有个案报道治疗着色芽生菌病1 4。S h a r m a等1 0评估了口服特比萘芬和伊曲康唑联合疗法对治疗体癣、股癣或面癣等皮肤癣菌病的疗效和安全性,结果显示联合用药3周可获得单药治疗6周的效果,明显缩短治疗周期,提高治愈率,且二者联合与单药治疗一样安全,以及极低的复发率。目前口服两种抗真菌药物联合用药治疗脓癣的文献报道较少。周真等1 5报道1例儿童脓癣,特比萘芬联合伊曲康唑治疗效果欠佳,后予伏立康唑联合光动力治疗后获得痊愈。须癣毛癣菌复合体多来源于兔、鼠等啮齿动物,易引起单个痈样脓肿样脓癣,人类感染炎症相对较重4。本例患儿有宠物兔接触史,皮损表现为单个痈样脓肿型,菌种鉴定为须癣毛癣菌,与之相符合,予口服特比萘芬和伊曲康唑联合疗法抗真菌治疗,同时予小剂量激素抗炎治疗,2周后皮损即明显改善,4周治愈,治疗期间患儿无消化道症状,肝功能正常,愈后无瘢痕,毛发生长正常,皮损无复发。本案为个案报道,临床医生在治疗儿童脓癣等真菌感染性疾病过程中,如果皮损炎症较重,或单一抗真菌药物疗效欠佳,为提高疗效、缩短真菌治疗周期、避免瘢痕等后遗症发生,可考虑特比萘芬联合伊曲康唑治疗,但需注意药物性肝损伤的风险。所以建议两药联用治疗期间及随访期间,均需密切监测肝功能,以减少药物不良反应。参 考 文 献1 L E UN G A,HON K L,L E ONG K F,e t a l.T i n e a c a p i t i s:A n u p d a t e d r e v i e wJ.R e c e n t P a t I n f l a mm A l l e r g y D r u g D i s c o v,2 0 2 0,1 4(1):5 8-6 8.2 余进,朱敏.中国头癣诊断和治疗指南(2 0 1 8修订版)J.中国真菌学杂志,2 0 1 9,1 4(1):4-6.3 C HE N X Q,Z HE N G D Y,X I AO Y Y,e t a l.A e t i o l o g y o f t i n e a c a p i t i s i n C h i n a:a m u l t i c e n t r e p r o s p e c t i v e s t u d yJ.B r J D e r m a t o l,2 0 2 1,1 8 6(4):7 0 5-7 1 2.4 肖媛媛,周亚彬,晁金京,等.儿童脓癣1 4 8例临床类型及相关治疗分析J.中国皮肤性病学杂 志,2 0 2 2,3 6(9):1 0 3 2-1 0 3 8.5 H I RUMA M,KAWA D A A,S H I M I Z U T,e t a l.T i n e a o f t h e e y e b r o w s h o w i n g k e r i o n c e l s i r e a c t i o n:r e p o r t o f o n e c a s eJ.C u t i s,1 9 9 1,4 8(2):1 4 9-1 5 0.6 WA L L D,F R AHE R M,O C ONN E L L B,e t a l.I n f e c t i o n o f t h e b e a r d a r e a.K e r i o n:a r e v i e w o f 2 c a s e sJ.I r M e d J,2 0 1 4,1 0 7(7):2 1 9-2 2 1.7 L O R E N T Z E N H F,AN D E R S E N S M.K e r i o n C e l s i o n t h e v u l v a i n a 1 5-y e a r-o l d g i r lJ.U g e s k r L a e g e r,2 0 2 0,1 8 2(1 7):V 1 0 1 9 0 6 0 3.8 C HE N X,J I AN G X,YAN G M,e t a l.S y s t e m i c a n t i f u n g a l t h e r a p y f o r t i n e a c a p i t i s i n c h i l d r e n:A n a b r i d g e d c o c h r a n e r e v i e wJ.J Am A c a d D e r m a t o l,2 0 1 7,7 6(2):3 6 8-3 7 4.9 HAY R J.T i n e a c a p i t i s:C u r r e n t s t a t u sJ.M y c o p a t h o l o-g i a,2 0 1 7,1 8 2(1-2):8 7-9 3.1 0 S HA RMA P,B HA L L A M,THAM I G P,e t a l.E v a l u a-t i o n o f e f f i c a c y a n d s a f e t y o f o r a l t e r b i n a f i n e a n d i t r a c o n a z o l e c o m b i n a t i o n t h e r a p y i n t h e m a n a g e m e n t o f d e r m a t o p h y t o s i sJ.J D e r m a t o l o g T r e a t,2 0 2 0,3 1(7):7 4 9-7 5 3.1 1 MA J I D I,S HE I KH G,KAN TH F,e t a l.R e l a p s e a f t e r o-r a l t e r b i n a f i n e t h e r a p y i n d e r m a t o p h y t o s i s:A C l i n i c a l a n d M y c o l o g i c a l S t u d yJ.I n d i a n J D e r m a t o l,2 0 1 6,6 1(5):5 2 9-5 3 3.1 2 王爱平,高那,刘伟,等.伊曲康唑联合特比萘芬治疗孢子丝菌病疗效及其对病原真菌体外抗菌活性研究J.中国真菌学杂志,2 0 1 1,6(1):5-9.1 3 赵秘密,黄梦雅,周汛.伊曲康唑联合特比萘芬序贯疗法治疗甲真菌病有效性和安全性的M e t a分析J.现代医药卫生,2 0 1 8,3 4(7):9 8 3-9 8 6.1 4 王爱平,孙毅,涂平,等.伊曲康唑联合特比萘芬治愈着色芽生菌病1例J.中国真菌学杂志,2 0 1 2,7(3):1 6 1-1 6 2.1 5 周真,吴锦权,李家豪,等.伏立康唑联合光动力治疗难治性脓癣一例J.菌物学报,2 0 1 9,3 8(8):1 3 8 5-1 3 8 9.收稿日期 2 0 2 2-0 7-1 4 本文编辑 卫凤莲933 中国真菌学杂志 2 0 2 3年8月 第1 8卷 第4期 C h i n J M y c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 8,N o.4