局部枸橼酸钠联合低分子肝素治疗在行连续性肾脏替代治疗危重症患者中的抗凝效果.pdf

论著【引用本文】张毅姜艳艳敖华等.局部枸橼酸钠联合低分子肝素治疗在行连续性肾脏替代治疗危重症患者中的抗凝效果.中国医药():.:./.局部枸橼酸钠联合低分子肝素治疗在行连续性肾脏替代治疗危重症患者中的抗凝效果张毅 姜艳艳 敖华 崔凯三峡大学第三临床医学院 国药葛洲坝中心医院重症医学科宜昌 三峡大学第三临床医学院 国药葛洲坝中心医院护理部宜昌 三峡大学第三临床医学院 国药葛洲坝中心医院肾内科宜昌 通信作者:崔凯:.【摘要】目的 探索局部枸橼酸钠联合低分子肝素治疗对行连续性肾脏替代治疗()危重症患者抗凝效果的影响 方法 前瞻性选取 年 月至 年 月国药葛洲坝中心医院收治的 例行 危重症患者作为研究对象根据随机数字表法分为观察组(例)和对照组(例)对照组采用局部枸橼酸钠抗凝观察组采用局部枸橼酸钠联合低分子肝素抗凝 比较 组治疗前后凝血功能指标、血清电解质、值、血常规指标以及抗凝有效性和血滤器使用寿命 结果 治疗后 组活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、凝血酶原时间均长于治疗前且观察组均长于对照组()比()、()比()、()比()(均 )组血清氯离子、钙离子、钠离子、钾离子水平均低于治疗前且观察组均低于对照组(均 )组血小板计数、血红蛋白、白细胞计数均低于治疗前(均 )治疗后 观察组抗凝有效性 级比例高于对照组、级比例均低于对照组(均 )观察组血滤器使用寿命长于对照组()比()但组间比较差异无统计学意义()结论局部枸橼酸钠联合低分子肝素用于行 危重症患者中能够延长血滤器使用寿命维持机体电解质平衡【关键词】连续性肾脏替代治疗 危重症 电解质 血滤器使用寿命【基金项目】湖北省宜昌市医疗卫生科研项目()【】./.【中图分类号】.【文献标识码】:.【】().()().()()()()()()().中国医药 年 月第 卷第 期 .().().().()()().【】【】()危重症患者病情恶化急剧连续性肾脏替代治疗()是目前一项重要的支持治疗技术通过纠正体内电解质紊乱及酸碱失衡来改善病情但在实施过程中需建立长期体外血液循环容易导致管路凝血影响治疗工作开展故需合理选择抗凝药物以防止凝血 目前常用抗凝方案为局部或全身使用低分子肝素、枸橼酸钠低分子肝素具有半衰期长、吸收快、生物利用度高的特点但长期使用可影响凝血功能且存在明显抗醛固酮、抗肾素活性不足局部枸橼酸钠抗凝具有作用安全、兼容性好、效果显著等优势但部分学者认为其适应证窄不适用于低氧血症、肝肾功能严重受损者 种抗凝药物均存在各自优劣性本研究探讨二者联合在行 危重症患者中的抗凝效果 对象与方法.对象 前瞻性选取 年 月至 年 月国药葛洲坝中心医院收治的 例行 危重症患者作为研究对象 患者男 例、女 例年龄()岁体质量()病因:急性呼吸窘迫综合征 例、感染性休克 例、肝移植 例 根据随机数字表法分为观察组(例)和对照组(例)纳入标准:符合 适应证均选用连续静脉静脉血液滤过模式治疗年龄 岁近 个月内未使用抗凝药物 排除标准:治疗前存在低钙血症、代谢性酸中毒者抗凝药物使用禁忌者合并精神系统疾病者严重营养不良者 本研究经国药葛洲坝中心医院伦理委员会批准()所有患者均签署了知情同意书.治疗方法 组均以颈内静脉或股静脉留置导管建立血管通路进行连续静脉静脉血液滤过(前稀释)治疗 使用 普通肝素 氯化钠注射液预冲洗 选用日本旭化成公司生产的 型治疗仪血流速率 /选择聚砜膜过滤器(血滤器)对照组采用局部枸橼酸钠抗凝以 /从血滤器前端泵入同时微量选择性泵入补充 葡萄糖酸钙(/)治疗期间根据血滤器后游离钙离子含量(维持钙离子 /血滤器后钙离子 /)适当调整葡萄糖酸钙注入速度 观察组采用局部枸橼酸钠联合低分子肝素抗凝局部枸橼酸钠用法、用量与对照组相同低分子肝素治疗:在血液透析前 静脉滴注低分子肝素(齐鲁制药有限公司批号:)首次剂量 每隔 追加 /维持每日剂量 .观察指标实验室检查指标:于治疗前、治疗后 分别抽取患者肘静脉血 /离心 分离血清(离心半径 )使用迈瑞 型全自动血液分析仪检测活化部分凝血活酶时间()、凝血酶时间()、凝血酶原时间()使用德国拜耳公司 型血气分析仪检测氯离子、钙离子、钠离子、钾离子水平及 值使用日本日立公司 型全自动生化分析仪检测血 小 板 计 数()、血 红 蛋 白、白 细 胞 计 数()治疗后 抗凝有效性判定:级为纤维凝血完全覆盖血滤器级为纤维凝血占据血滤器的 及以上但未完全覆盖级为血滤器存在少量凝血(覆盖 )级为无凝血 血滤器使用寿命:将抗凝有效性级及以上作为废弃判定标准计算平均血滤器使用寿命.统计学方法采用 统计软件分析数据 计量资料均符合正态分布以 表示组间比较采用 检验计数资料以例()表示组间比较采用 检验 ).组凝血功能指标比较治疗前 组、比较差异均无统计学意义(均 )治疗后 组、均长于治疗前且观察组均长于对照组(均 )治疗后 组血清氯离子、钙离子、钠离子、钾离子水平均低于治疗前且观察组均低于对照组(均 )治疗后 组、血红蛋白、均低于治疗前(均 )见表.组抗凝有效性及血滤器使用寿命比较治疗后 观察组抗凝有效性 级比例高于对照组、级比例均低于对照组(均 )见表 观察组血滤器使用寿命长于对照组()比()但组间比较差异无统计学意义()讨论危重症患者多伴随水电解质紊乱、代谢紊乱等情况为了控制病情进展临床常主张采用 清除体内代谢废物从而纠正酸碱失衡及水电解质紊乱但危重症患者往往存在高危出血倾向而长期体外血液循环容易导致管路内凝血对此需选择合理的抗凝药物从而保证治疗顺利开展减少血液凝固等意外事件 普通肝素虽具有监测简便、价格低廉优势但过于依赖抗凝血酶导致难以获得满意抗凝效果本研究结果显示局部枸橼酸钠联合低分子肝素能够减轻对机体凝血功能影响获取满意抗凝效果 推测原因:枸橼酸钠主要以无钙透析液为介质通过自体循环将枸橼酸钠输入体内与血液中钙离子结合形成螯合物阻断凝血途径防止凝血酶原转化为凝血酶达到抗凝效果低分子肝素能够降低血小板减少症发生率高效拮抗凝血因子二者联合使用能够通过补充血清钙离子维持机体正常酸碱代谢平衡 使得体外血液循环顺利进行 此外观察组治疗后 血清离子水平改善表 行连续性肾脏替代治疗危重症患者对照组与观察组凝血功能指标比较()组别 例数活化部分凝血活酶时间凝血酶时间凝血酶原时间治疗前治疗后 治疗前治疗后 治疗前治疗后 对照组 .观察组.值.值.注:对照组采用局部枸橼酸钠抗凝观察组采用局部枸橼酸钠联合低分子肝素抗凝与本组治疗前比较 表 行连续性肾脏替代治疗危重症患者对照组与观察组血清电解质水平及 值比较()组别例数氯离子(/)钙离子(/)钠离子(/)钾离子(/)值治疗前治疗后 治疗前治疗后 治疗前治疗后 治疗前治疗后 治疗前治疗后 对照组 .观察组 .值.值.注:对照组采用局部枸橼酸钠抗凝观察组采用局部枸橼酸钠联合低分子肝素抗凝与本组治疗前比较 表 行连续性肾脏替代治疗危重症患者对照组与观察组血常规指标比较()组别 例数血小板计数(/)血红蛋白(/)白细胞计数(/)治疗前治疗后 治疗前治疗后 治疗前治疗后 对照组 .观察组 .值.值.注:对照组采用局部枸橼酸钠抗凝观察组采用局部枸橼酸钠联合低分子肝素抗凝与本组治疗前比较 中国医药 年 月第 卷第 期 .表 行连续性肾脏替代治疗危重症患者对照组与观察组治疗后 抗凝有效性比较例()组别例数 级级级级对照组(.)(.)(.)(.)观察组(.)(.)(.)()值.值.注:对照组采用局部枸橼酸钠抗凝观察组采用局部枸橼酸钠联合低分子肝素抗凝情况也更优分析原因:大部分枸橼酸钠经过血滤器半透膜时被清除并在体内代谢成碳水化合物不会蓄积低分子肝素不仅不会影响血小板功能还可通过促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂抑制凝血系统活化改善纤溶亢进二者联合使用能够更好维持血浆中钙离子水平防止酸中毒、高钠血症发生 本研究中 组血滤器使用寿命及血小板计数比较差异无统计学意义分析原因:一方面枸橼酸钠与钙离子结合后螯合物可经肝脏代谢排除不易发生蓄积避免凝血发生降低出血风险延长血滤器使用寿命另一方面局部使用枸橼酸钠安全性较高可减轻肾脏负担综上所述低分子肝素和枸橼酸钠均具有一定抗凝功效对于行 危重症患者二者联合应用能够更好改善机体凝血功能维持机体水电解质平衡延长血滤器使用寿命 但本研究也存在不足之处首先样本量较小且随访时间较短未探索枸橼酸钠及低分子肝素对机体凝血功能的远期影响同时 的护理因素、血滤器材料也可影响抗凝效果本次未纳入研究分析故关于枸橼酸钠联合低分子肝素的推广价值还有待进一步观察利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 李镇洲万建新.局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用要点.中国血液净化():.:./.():.:./.扈芳白科刘成军.局部枸橼酸抗凝在肝衰竭儿童连续肾脏替代治疗中的临床应用.中国小儿急救医学():.:./.():.:./.王娇黄健李易晨.两种不同抗凝方法在危重症患者连续性肾脏替代治疗中的效果比较.中国急救医学():.:./.():.:./.李英邓超谢斌等.重症肺部感染相关脓毒症患者病死危险因素.中华医院感染学杂志():.:./.():.:./.():.:./.辛萌王红王坚刚等.枸橼酸局部抗凝对连续性肾脏替代治疗连接体外膜氧合时滤器的影响.中国医药():.:./.():.:./.:.():.:./.冉梦晓陈辉郑浩天.枸橼酸局部抗凝技术在血液透析中的应用进展.中国医药():.:./.():.:./.贾超王松代小雨等.不同抗凝方式在连续性肾脏替代治疗急性肾损伤患者中的疗效及安全性比较.内科急危重症杂志():.:./.():.:./.:.():.:./.张秋月杨洋.连续性肾脏替代治疗的抗凝选择.中华实用儿科临床杂志():.:./.():.:./.(收稿:)(本文编辑:李达霞)中国医药 年 月第 卷第 期 .