3哮喘医学PPT课件.ppt

哮喘哮喘AsthmaAsthma哮喘的定义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。引发哮喘的危险因素宿主因素遗传诱发因素环境因素 哪些环境因素会诱发哮喘？室内过敏原呼吸道感染职业接触吸烟（被动，主动）空气污染（室内外，如：新近装修家居和办公室等，刺激性气味）气温变化药物和食物情绪和饮食 哮喘发病机制哮喘发病机制感染感染,运动运动,过敏原等过敏原等支气管平滑支气管平滑肌收缩肌收缩哮喘发病哮喘发病肥大肥大细胞细胞嗜酸性嗜酸性细胞细胞T T淋巴淋巴细胞细胞合成与释放炎性介质，导致气道炎症反应合成与释放炎性介质，导致气道炎症反应血管通透血管通透性增加性增加腺体分腺体分泌增加泌增加血浆渗出，血浆渗出，组织水肿组织水肿气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性过敏原过敏原过敏原过敏原过敏原过敏原职业性接触职业性接触职业性接触职业性接触慢性气道改变慢性气道改变慢性气道改变慢性气道改变慢性气道改变慢性气道改变病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染 气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞症状症状哮喘的本质哮喘的本质气道慢性炎症气道慢性炎症气道气道气道气道高反应高反应高反应高反应气道气道气道气道缩窄缩窄缩窄缩窄咳喘咳喘咳喘咳喘胸闷胸闷胸闷胸闷反复反复反复反复发作性发作性发作性发作性广泛广泛广泛广泛多变多变多变多变气道炎症气道炎症粘液腺增生粘液腺增生粘液栓塞粘液栓塞基底膜增厚基底膜增厚水肿水肿平滑肌肥大平滑肌肥大收缩收缩中性粒细胞和中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润嗜酸性粒细胞浸润上皮脱落上皮脱落哮喘病人哮喘病人正常人正常人哮喘本质：哮喘本质：气道炎症气道炎症平滑肌功能异常平滑肌功能异常气道高反应气道高反应肥大肥大/增生增生炎症介质的释放炎症介质的释放气道炎症气道炎症炎症细胞数增加炎症细胞数增加黏膜水肿黏膜水肿气道高反应气道高反应气道分泌增加气道分泌增加上皮损伤上皮损伤哮喘病理生理哮喘病理生理炎症相应症状炎症相应症状触发触发细胞间相互作用细胞间相互作用巨噬细胞、肥大细胞，巨噬细胞、肥大细胞，中性粒细胞、中性粒细胞、T T淋巴细胞淋巴细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞白细胞介素白细胞介素(IL-5).,IL-5).,组胺组胺,IgE,PAF,GM-IgE,PAF,GM-CSF,TH1/TH2CSF,TH1/TH2炎症炎症支气管高反应性支气管高反应性上皮损伤上皮损伤,水肿，血浆渗出，水肿，血浆渗出，产生粘液产生粘液神经肽神经肽,前列腺素前列腺素,白三烯白三烯气道阻塞气道阻塞气道平滑肌的收缩气道平滑肌的收缩胆碱能神经，白三烯胆碱能神经，白三烯.呼吸困难呼吸困难,咳嗽咳嗽症状症状抗原抗原.+炎症炎症重塑损伤损伤脱落脱落修复修复上皮炎症反应连锁循环上皮炎症反应连锁循环气道重塑气道重塑RemodellingRemodelling 细胞增生细胞增生-平滑肌细胞平滑肌细胞-黏液腺黏液腺 基质蛋白沉积增加基质蛋白沉积增加 基膜增厚基膜增厚 血管新生血管新生哮喘病理生理哮喘病理生理一、症状：咳嗽、气急、胸闷、喘息等二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等 缓解期：可无症状及体征临床表现临床表现 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重 季节性：常在秋冬季节发作或加重 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解临床特征临床特征哮喘的鉴别诊断左心衰左心衰慢阻肺慢阻肺上气道阻塞上气道阻塞变态反应性肺浸润、变态反应性支气管肺曲霉菌变态反应性肺浸润、变态反应性支气管肺曲霉菌病病胃食道反流胃食道反流鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征肺栓塞肺栓塞高通气综合征高通气综合征l是否哮喘 l哮喘的分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期 控制水平的分级l哮喘严重度评价 诊断步骤诊断步骤1.反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽，常有相关诱因2.发作时呼气相延长，双肺闻及呼气相哮鸣音3.可经平喘药治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：*支气管激发试验阳性 *支气管舒张试验阳性 FEV112%且绝对值大于200ml *PEFR昼夜波动率20诊断标准诊断标准支气管组胺激发试验支气管组胺激发试验吸入组胺累积剂量7.8mol范围内，FEV1下降20者为AHRPD20-FEV1：使FEV1下降20%所需吸入组胺量重度AHR:2次/周任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药/使用缓解药2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%正常预计值或个人最佳值（若已知）B.B.评估未来风险评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GINA 2009有助于指导临床治疗对病情做出正确评估，及时有效的治疗长期、持续、规范和个体化长期、持续、规范和个体化发作期：迅速缓解症状 平喘和抗炎缓解期：防止症状反复和急性发作 抗炎、降低AHR、预防气道重塑、避免触发因素哮喘治疗原则哮喘治疗原则治疗哮喘药物的作用及正确使用治疗哮喘药物的作用及正确使用 缓解药物急救药、治标药:短效吸入 2-激动剂SABA：如沙丁胺醇，特布他林等）吸入性抗胆碱能药（异丙托溴铵，噻托溴铵等）黄嘌呤类药(氨茶碱等)短效口服 2-激动剂（博利康尼等）全身用激素更重要的治疗更重要的治疗稳定期的正确用药稳定期的正确用药 控制药物以预防为主的药物，治本药:吸入性糖皮质激素ICS(普米克等）全身用激素长效吸入 2-激动剂（福莫特罗，沙美特罗）白三烯调节剂（如：顺尔宁）缓释茶碱抗IgE抗体GG ININA Alobal lobal itiative for itiative for SthmaSthma全球哮喘防治创议（全球哮喘防治创议（GINA)GINA)方案的评价和解读方案的评价和解读分级治疗分级治疗推荐的降级治疗方案单独使用中高剂量单独使用中高剂量ICS单独使用低剂量单独使用低剂量ICS减少减少50%剂量剂量改为每日一次用药？改为每日一次用药？哮喘控制哮喘控制推荐的降级治疗方案联合使用联合使用ICS和和LABA 停用停用LABA单独使用单独使用ICSICS量减少量减少50%LABA量不变量不变改成每日一次改成每日一次哮喘控制哮喘控制控制维持控制维持严重哮喘发作的处理吸入激素不良反应的避免p 吸药后漱口p 掌握正确的吸入方法或通过储雾罐吸药p 在医生指导下应用能维持哮喘控制的低剂量p 为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上 加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂哮喘发作时简单自我急救处理方法哮喘发作时简单自我急救处理方法吸入短效吸入短效 2 2受体激动剂，如沙丁胺醇受体激动剂，如沙丁胺醇轻度发作：家庭（常用药物加量）门诊治疗轻度发作：家庭（常用药物加量）门诊治疗中重度发作：急诊、住院治疗（尤其是曾经有急诊中重度发作：急诊、住院治疗（尤其是曾经有急诊抢救、气管插管病史的患者，尽快就诊）抢救、气管插管病史的患者，尽快就诊）哮喘治疗中遇到的问题部分病人仍然控制不满意的原因药物的问题持续接触过敏原感染食道返流鼻窦炎药物问题吸入激素剂量不足吸入激素剂量不足吸入方法不正确吸入方法不正确病人依从性差病人依从性差药物性质和副作用的影响药物性质和副作用的影响吸入剂量不足解决方法适级治疗，控制不满意升级联合用药通过宣教，解除患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入吸入方法不准确解决方法滑滑动杆杆准确的准确的计数器数器密封密封贮存存不易受潮不易受潮卷曲的密封卷曲的密封带空空带主主轮轴吸气阻力低吸气阻力低吸嘴吸嘴主主轮CrystynH.Int J Clin Pract.2007;61:1022-36准纳器的构造和功能装置本身装置本身干粉吸入装置的使用方法干粉吸入装置的使用方法信必可产品说明书49什么是峰速仪峰流速仪的正确使用第一步 在峰流速仪上安装一次性的口器第二步 站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。第三步 患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。第四步 记录结果:从步骤2重复到步骤4。选择3次读数的最高值，并与预计值比较。提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。峰流速值的具体评价峰流速值的具体评价PEFRPEFR为个人最佳值为个人最佳值80100%80100%，日间变异率日间变异率20%20%，此为安全区，此为安全区PEFRPEFR为个人最佳值的为个人最佳值的6080%6080%，日间，日间变异率为变异率为2030%2030%，警告病人可能有哮，警告病人可能有哮喘发作喘发作PEFRPEFR为个人最佳值为为个人最佳值为60%60%以下，病人以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊卧，需立即加强治疗或就诊危险（红区）警告（黄区）正常（绿区）什么是日记卡什么是什么是ACT评分？评分？自我评判最近的哮喘控制情况的评分系统自我评判最近的哮喘控制情况的评分系统以下共有以下共有5 5个问题，请选择每个问题的得分个问题，请选择每个问题的得分把每个问题的分数相加得出哮喘控制测试把每个问题的分数相加得出哮喘控制测试总得分总得分了解您得分的含义了解您得分的含义得分含义得分含义得分得分25252525分分-哮喘已得到完全控制哮喘已得到完全控制可按照原治疗方案治疗，可按照原治疗方案治疗，并定期随访并定期随访得分得分2024202420242024分分-哮喘已得到良好控制哮喘已得到良好控制,但还没有完全控制但还没有完全控制可在医生指导下调整用药可在医生指导下调整用药得分低于得分低于20202020分分-哮喘可能没有得到控制哮喘可能没有得到控制尽早就诊，在医尽早就诊，在医生指导下调整用药生指导下调整用药哮哮喘喘控控制制调调查查问问卷卷