失血性休克-病例模板.doc

《综合护理教程》案例模版

学生用教案

失血性休克病人急救护理综合训练

一、背景资料
失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血，当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一，发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理失血性休克病人时，应迅速做好抢救前准备工作，正确配合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。

二、教学目标
1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。
2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。
3、熟悉急诊手术前的准备工作。

三、教学病例
失血性休克病例
姓名：刘梅 性别：女 年龄: 26岁
主 诉：左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕、无力半小时。
病史摘要：下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。
体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未见异常。
辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。
情景设计
1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?
2、病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么？
3、10分钟后病人仍然腹痛，T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，腹部体征同前，此时应进一步采取哪些护理措施？
4、经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治疗，术前半小时准备工作有哪些？

四、教学设计
失血性休克病人急救护理综合训练的教学设计
步骤
设计
目的
训练内容
教学情景等要求
ECS病情编辑
第一步
临床诊断思维训练
1、脾破裂
依据
（1）病因：左上腹受伤史。
（2）症状：左季肋部疼痛。
（3）体征：腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
（4）辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液
1、监护仪显示：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg
CVP 1cmH2O、
SPO2 92%
2、学生记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。
Set:液体丢失(血液)1800ml
Set:固定心率115下/分
Set:分流分数0.30
Set:体温35摄氏度
Set:呼吸频率24次/分
Set:阻力系数:静脉回流3
Set:瞬目慢

2、失血性休克
依据
（1）病因：脾破裂。
（2）症状：头晕、无力。
（3）体征
①生命体征：血压与脉压差、脉搏、
呼吸、体温情况。
②专科体征：面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。
1、监护仪显示：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg
CVP 1cmH2O、
SPO2 92%
2、学生记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。
Set:固定心率115下/分
Set:分流分数0.30
Set:体温35摄氏度
Set:呼吸频率24次/分
Set:阻力系数:静脉回流3
Set:瞬目慢

第二步
该病人急诊入院，需立即采取的护理措施
1、安置休克体位
2、严密观察生命体征，并详细记录
3、保持呼吸道通畅：清除异物、吸氧
4、迅速建立静脉通路，输液
5、留置导尿管
6、抽血：查血常规、出凝血时间、肝肾功能；血型和交叉配血试验，迅速输血
1、监护仪显示：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg
CVP 1cmH2O、
SPO2 92%
2、准备面罩给氧装置、抽血用物。
Set:固定心率115下/分
Set:分流分数0.30
Set:体温35摄氏度
Set:呼吸频率24次/分
Set:阻力系数:静脉回流3
Set:瞬目慢

第三步

病人休克症状得到控制，需进一步做好的护理措施
1、密切观察病情  注意神志、尿量变化，观察T、P、R、BP，每15～30 min记录一次，瞳孔对光反射情况，腹部情况（互动1）
2、询问病人病情（互动2）
3、禁食、胃肠减压
4、休克病人应给予保暖，避免受寒
5、按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生
6、保持患者输液输血、导尿管的通畅
7、详细记录病情及各项抢救措施，准确记录液体出入量
1、监护仪显示：T 36.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg
CVP 4cmH2O
SPO2 94%
2、互动1：腹部触诊时，模拟病人说腹痛。
3、互动2：模拟病人主诉口渴\饿\无力\腹痛等，要求进食。
4、准备胃肠减压用物
Set:输血量(全血)500ml
Set:固定心率103下/分
Set:分流分数0.15
Set:体温36.5摄氏度
Set:呼吸频率20次/分
Set:阻力系数:静脉回流2.5

第四步

患者病情稳定，拟转手术室手术，术前半小时准备工作
1、做好心理护理：病人有精神紧张，焦虑不安和恐惧心理，护士应向患者及家属解释手术的重要性、意义和目的、手术过程及手术的安全性。（互动3）
2、青普皮试
3、备皮
4、配血
5、术前用药：阿托品 0.5mg ＋ 苯巴比妥钠 0.1 肌内注射。
6、严密监测生命体征，观察腹部情况。
1、监护仪显示：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 105/70mmHg
CVP 6cmH2O
SPO2 96%
2、互动3：我好紧张，为什么要手术？能否不开刀？
3、准备备皮用物
Set: 输血量(全血)500ml
Set:固定心率90下/分
Set:分流分数0.02
Set:体温36.5摄氏度
Set:呼吸频率13次/分
Set:阻力系数:静脉回流1.2

五、教学流程
情景一 ：根据上述病例，初步评估该病人存在什么疾病?有何依据?
参考答案
1、脾破裂
依据：（1）病因 左上腹受伤史。
（2）症状 左季肋部疼痛。
（3）体征 腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
（4）辅助检查 腹腔穿刺抽出不凝固的血液
2、失血性休克
依据：（1）病因 脾破裂。
（2）症状 头晕、无力。
（3）体征 生命体征：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 92%。专科体征：面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。
教学设计的目的 情景一教学活动的设计目的是训练学生形成正确的临床诊断思维，能够从病因、症状、体征、辅助检查四个方面提出诊断依据，使得学生在临床护理工作中，能从上述四个方面完整地、规范地书写护理病历或记录。此外，学生只有在熟悉某种疾病的典型临床表现基础上，才能正确进行病情观察，临床诊断思维的训练，可以加强学生对疾病的了解，使得学生知道怎样通过对病人症状、体征、辅助检查结果的观察，来了解病人通过抢救病情的变化。

情景二 该病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施有哪些？
参考答案
1、安置休克体位。
2、测量或使用心电监护了解目前病人的生命体征，并详细记录。
3、保持呼吸道通畅 清除呼吸道异物、吸氧。
4、迅速建立静脉通路，输液。
5、留置导尿管。
6、抽血 查血常规、出凝血时间、肝肾功能；血型和交叉配血试验，迅速输血。
教学设计的目的 学生在外科护理学、急救护理学等课程都学习过休克病人的急救护理措施，但真正遇到病人就措手不及，不知怎样运用，情景二教学设计目的就是训练学生，如果做为接诊护士遇到刚送到急诊室或病房的休克病人时，应立即采取的急救护理措施的内容、实施的顺序和正确的操作方法。

情景三：10分钟后病人仍然腹痛，T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，腹部体征同前，此时应进一步采取哪些护理措施？
参考答案
1、密切观察病情  注意神志、尿量变化，观察T、P、R、BP，每15～30 min记录一次，瞳孔对光反射情况，腹部情况（互动1：腹部触诊时说腹痛）。
2、 询问病人病情 （互动2：病人主诉口渴、饿、无力、腹痛等症状，要求进食，
如何帮助病人？）
3、禁食、胃肠减压。
4、休克病人应给予保暖，避免受寒。
5、按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。
6、保持患者输液输血、导尿管的通畅。
7、详细记录病情及各项抢救措施，准确记录液体出入量。
教学设计的目的 休克病人在抢救过程中护理的重要内容之一就是做好病人的病
情观察，情景三的教学设计目的是训练学生针对脾破裂引起的失血性休克病人进行病
情观察时，怎样通过病情询问了解症状的变化情况？体征、辅助检查重点应观察哪些
内容？并与刚入院情况进行比较，明确目前病人通过抢救病情是好转或是恶化。同时
让学生知道病人入院后进一步应做好的护理措施有哪些？实施的顺序和正确操作的方
法，特别强调护理记录书写的训练。

情景四：经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5℃，P 103次/
分R 20次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治疗，术前半小时准备工作有哪些？
参考答案
1、做好心理护理 （互动3：我好紧张，为什么要手术？能否不开刀）向患者及家属解释手术的重要性、意义和目的、手术过程及手术的安全性，消除其紧张、焦虑和恐惧等不良心理。
2、青普皮试
3、备皮（范围）
4、备血
5、术前用药：阿托品 0.5mg ＋ 苯巴比妥钠 0.1 肌内注射。
6、严密监测生命体征，观察腹部情况。
教学设计的目的 本病例是由于脾破裂导致失血性休克的发生，治疗原则是在积
极抗休克的同时急诊手术，情景四教学设计的目的是在学生已经熟练掌握择期手术术
前准备的前提下，训练学生急诊手术病人术前准备的内容、实施顺序和正确操作方法。