瞳孔观察的临床意义.doc

瞳孔大小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病(如虹膜炎等)外，尚可反应全身性疾病，尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值[1]。所以护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握。
　　1 瞳孔的形态
　　正常瞳孔，呈圆形，对光反应灵敏，其正常成人瞳孔直径2~4 mm，两眼对称，通常差异不超过0.25 mm。但如果相差不超过0.5 mm，而瞳孔反应及药物试验都无异常，也可以认为是正常的差异。
　　影响正常瞳孔大小的因素为年龄、屈光状态、光线强度及其适应情况等。幼儿和老年人瞳孔较小，儿童较大。近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔较小。在阳光下瞳孔缩小，在暗处瞳孔扩大。正常睡眠时瞳孔显著缩小，可用于鉴别真睡或收其他原因引起的知觉丧失，但吗啡中毒性小瞳孔属例外[2]。
　　异常瞳孔，多属病态，往往是眼病的一种病症，常可由瞳孔形态推断出某些眼病。例如：(1)梨形瞳孔：为虹膜前黏连引起，多伴有黏连性角膜白斑;(2)花瓣状瞳孔：为就虹膜炎或眼外伤后虹膜后层与晶体黏连，用扩瞳剂后最为明显，在瞳孔缘或晶体前面可能还有灰白色陈旧性渗出机化物;(3)D形瞳孔：为外伤后虹膜根部离断，相应的瞳孔缘无固定牵引力所致;(4)长圆形瞳孔：原发性闭角青光眼发作时瞳孔散大，呈长圆形，对光反应消失;(5)钥匙状瞳孔：见于虹膜手术切除后，或先天性虹膜缺损;(6)瞳孔较大：瞳孔缘有细小的缺凹，为瞳孔括约肌破裂的症状。
　　2 病态性扩瞳与缩瞳
　　病态性扩瞳或缩瞳，在临床上较为多见，它不仅是某些眼病的指示性特征，并且能够反映某些全身性疾病的诊断[3]。
　　2.1 病态性瞳孔扩大 正常瞳孔直径不大于4 mm，瞳孔直径超过5 mm以上多属于病态。病态性瞳孔又可分为麻痹性和痉挛性两种，前者为支配缩瞳肌的神经发生病变，后者为扩瞳肌兴奋所致。
　　2.1.1 麻痹性扩瞳 其原因有药物、眼病和支配缩瞳肌的传出神经径路或中枢发生障碍。(1)药物麻痹性扩瞳，系副交感神经传导阻滞引起，临床上常见的为用阿托品、后马托品或东莨菪碱等药物滴眼;(2)眼病引起的瞳孔扩大，常见于青光眼、眼挫伤、重症视神经病、眼底广泛的视网膜病变等，多有严重视力障碍，诊断比较容易;(3)神经麻痹性瞳孔扩大，首先除外药物麻痹性扩瞳，后者必有用药史，停药后观察3~7日瞳孔复原，则提示为药物性所致。动眼神经麻痹的病变可在核至眼球间的任何部位，需根据临床表现的特征作仔细分析。单侧瞳孔扩大，应考虑是否为Adei瞳孔[4]。
　　2.1.2 痉挛性扩瞳 此种瞳孔扩大对光反应和调节集合反应并不消失，此可与麻痹性扩瞳区别。此外，还可以用药物试验鉴别。

　　较常见的为苯肾上腺素(新副林)、肾上腺素、可卡因等药物刺激交感神经，可引起药物性痉挛性扩瞳。单侧交感神经兴奋性病变所引起的痉挛性扩瞳，伴有同侧睑裂增宽和轻度眼球突出，或有同侧脸面皮肤发冷及出汗，称为颠倒型Horner综合征或Claude Benard综合征，其病灶位置可以在支配瞳孔扩大肌的交感神经中枢及径路，不易发现。各种上胸部和颈部疾病，如肺尖部结核、颈肋异常、胸部和颈部静脉瘤、渗出性心内膜炎、咽后肿瘤及肿大的甲状腺等，均能刺激交感神经，引起本综合征[5]。
　　此外，大脑皮质病变，如脑脓肿、脑肿瘤、脑出血或外伤等也可引起瞳孔的改变，对鉴定头颅骨折颇有价值。双侧性瞳孔扩大和反应完全消失，表示病情危急。如果单性瞳孔扩大及反应丧失，常为同侧硬脑膜下出血。
　　2.2 病态性瞳孔缩小 瞳孔直径小于2 mm，或一侧瞳孔较对侧明显缩小。也可分为痉挛性和麻痹性两类，前者为副交感神经支配的瞳孔括约肌兴奋，后者为支配扩瞳肌的交感神经病变所致。
　　2.2.1 痉挛性缩瞳 (1)药物引起者，如毛果芸香碱、乙酰胆碱、吗啡、甲基醋酸胆碱以及组织病毒等直接刺激缩瞳肌;毒扁豆碱，异氟磷及新斯的明等抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱堆积而作用增强，可间接刺激瞳孔缩小。(2)眼病引起者，如虹膜炎或角膜炎时瞳孔括约肌受刺激而缩瞳。(3)神经痉挛引起者，较少见，见于流行性脑炎，桥脑出血或肿瘤，由于中枢的作用及交感神经破坏，可致针尖样瞳孔。其他脑炎、脑膜炎、破伤风、海绵窦炎、眶裂和眼眶病变等，都可引起瞳孔缩小。
　　2.2.2 麻痹性缩瞳 典型的为Horner综合征，伴有同侧眼睑下垂，眼球内陷，以及面颈部发汗停止等症状。
　　3 瞳孔反应异常的疾病
　　瞳孔反应共有五种，即对光反应、暗反应、调节集合反应、闭睑反应和意识感觉反射，前三种反应具有诊断的价值。瞳孔反应异常的疾病如下。
　　3.1 眼内疾病 如虹膜炎症引起的虹膜后黏连，对光无反应;外伤引起的虹膜前粘连;急性青光眼瞳孔强直;绝对性瞳孔麻痹可能是转移性青光眼炎的早期症状;眼内异物存留也可引起单侧性瞳孔散大;当一眼视神经或视网膜有严重病变时，患眼直、间接对光反应均消失，但由对侧他眼引起的间接对光反应存在。
　　3.2 药物性瞳孔麻痹 临床上最常用的为副交感神经抑制剂，如阿托品、后马托品与东莨菪碱等。
　　3.3 发生神经通路或中枢障碍 可表现为麻痹性瞳孔扩大(绝对性瞳孔麻痹)，由副交感神经或其中枢麻痹所引起;或痉挛性瞳孔扩大，由交感神经或其中枢兴奋所引起。此等病变常需要有内科、外科和神经科等医生会诊，根据病史、临床检查的特征和患者全身情况等确定。

　　3.4 Argyll-Robertson瞳孔 特点是双侧瞳孔缩小，两侧大小不等，瞳孔边缘不整，直、间接对光反应消失，而调节和集合反应存在，瞳孔多不规则。典型的病变为脊髓痨，在我国临床上已极为少见。神经系统其他疾病，如脑炎、肿瘤等，也可出现非典型的Argyll-Robertson瞳孔，即仅有对光反应消失，调节和集合反应存在，而瞳孔并不缩小。
　　3.5 逆Argyll-Robertson瞳孔 仅调节和集合反应中枢障碍，光反应中枢良好，见于流行性脑炎、多发性能硬化、狂躁症、舞蹈病、甲状腺功能亢进、颈脊髓炎、急性风湿热、偏并没有痛、酒精中毒以及癔症等患者。
　　3.6 强直性瞳孔(Adie瞳孔) 80%为单侧性瞳孔扩大，一切瞳孔运动均迟缓，伴有腱反射消失。患者多为青年或中年妇女，无其他不良后果，发病原因不明。
　　4 昏迷患者的瞳孔改变
　　头颅外伤、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑脓肿、肿瘤迅速扩大，药物中毒以及心动停止等原因，引起人事不省的患者，检查瞳孔对诊断和预后估计有参考价值，又可协助决定有关的急症处理，但应先除外局部用药的病史。

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