小儿麻醉操作规范.doc

小儿麻醉操作规范
（一） 术前准备：
① 患儿准备：术前禁食时间：
＜6月，禁： 固体4h， 清饮料2h
6—36月， 6h, 3h
＞36月， 8h, 3h
麻醉师应向家长强调术前禁食禁饮的必要性，如因手术延迟禁食时间过长，术前应静脉输液 ，5岁以下小儿术前最好建立静脉通路。
② 了解营养发育情况：小儿体重（kg）计算法：（出生体重3kg；1～6月，月龄×0.6+3; 7～12月,（月龄-6）×0.56×0.6+3; 2～12岁,年龄×2+8）。小儿身长计算：（年龄×5+75cm）（2岁以上）。血红蛋白＜100g/L或红细胞压积（Hct）＜0.3应纠正。
③ 麻醉师术前必须访视病人，与病儿建立感情，减少其恐惧心态，避免术后精神创伤。根据病史、检 查情况向家长讲明麻醉的风险性，以取得理解。进行评估决定麻醉方法和家长签署麻醉协议书。
对伴有上呼吸道感染者施行全麻，麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等，暂停选择性手术。
发热伴有其它炎性症状或疾病，应暂停择期手术。急症手术发热者应适当降温。
④ 实施方案的准备：麻醉师麻醉前对实施的麻醉做好全面的准备，合适的麻醉器具（麻醉机、咽喉镜、加压面罩、气管导管、喉罩等），所需药品稀释、标签、备用，监护仪性能完好，积极采取有效的保温措施（新生儿、早产儿室温35-37℃为宜），备小儿绑手带及脚带、肩下垫枕。
（二） 术前用药：
② 托品0.01-0.02mg/kg,新生儿0.1mg/次，早产儿酌减。
②对于不合作患儿，给予氯胺酮（肌注4-6mg/kg或静脉1-2mg/kg）
麻醉后，抱入手术室，没有建立静脉通路的建立静脉通路。
（三） 连接好监护仪进行监测。
（四） 三种麻醉实施方案：
静脉麻醉
1.适应症：短小简单浅表手术。
2. 氯胺酮1-2mg/kg(20ml注射器稀释5mg/ml)静脉注射，必要时追加1/2-1/3,可复合异丙酚维持，异丙酚诱导剂量：2-2.5mg/kg泵注剂量：小儿9-15mg/kg/h，成人4-12mg/kg/h，可根据患儿情况调整泵注速率.麻醉中密切注意呼吸情况，麻醉师不能离开并需常规给氧,监测SpO2。

喉罩全身麻醉
1.适应症：①无呕吐返流危险的手术，②不需肌松的体表、四肢全麻手术③困难插管时
2.麻醉诱导：七氟醚吸入,或氯胺酮1-2mg/kg,异丙酚2-2.5mg/kg,芬太尼2-3ug/kg或瑞芬太尼1ug/kg（50ml注射器稀释20ug/ml）。注意：2岁以下小儿慎用芬太尼。
3. 喉罩置入：
附喉罩型号对应相关体重、套囊容量。
喉罩大小 相关体重 套囊容量
1.0＃ ＜5kg 2-5ml
1.5＃ 5-10kg 5-7ml
2.0＃ 10-20kg 7-10ml
2.5＃ 20-30kg 12-14ml
3.0＃ ＞30kg 15-20ml
4. 机控呼吸：见气管插管全身麻醉呼吸管理
5. 维持：七氟醚、异丙酚、瑞芬

6.退出喉罩时机为浅麻醉状态。
7.注意事项：①麻醉过浅，插入喉罩时，容易引起患儿呛咳、喉痉挛等并发症。②喉罩型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分梗阻。③喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插以防造成损伤

8.并发症：①误吸和返流。预防措施：a选择型号合适的喉罩和仔细进行置入操作，b良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气中尽可能降低通气压c压迫环甲状软骨等。②呼吸道梗阻。处理：a因位置不当造成的应立即拔出重新插入或改其他通气方法，b避免套囊过度充气，c因麻醉深度不当在置入喉罩时发生屏气，一般不要移动喉罩，20-30s屏气会自动消失。③气道损伤和咽喉疼痛。④意外性脱出。⑤通气罩周围漏气。

气管插管全身麻醉
1.适应症：需肌松有返流危险的手术。头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、手术等。
2.常用药物：①吸入全麻药：七氟醚，②静脉全麻药：氯胺酮1-2mg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，异丙酚2～2.5mg/kg, 单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。③肌松药：琥珀胆碱0.6～1mg/kg(气管插管)，维库溴铵0.08～0.1mg/kg,作用维持40min左右,追加量为初量的1/3～1/2。
3.麻醉诱导：阿托品，氯胺酮，异丙酚，维库溴胺，(地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲强龙1mg/kg防止喉水肿、喉痉挛)
4.气管插管：
①插管后双眼用防过敏胶布粘住。

附小儿气管导管、导管长度、吸痰管
年龄 气管导管（ID） 导管长度（CM） 吸痰管（F）
早产儿 2.5-3 8-9 6
0-6m 3-3.5 10-11 6
6-12m 3.5-4 12 8
1-2Y 4.0 13 8
2-4Y 4.5 14 8
4-6y 5.0 15 10
6-8y 5.5 16 10
8-10y 6-6.5 17 10-12
10-12y 7.0 18 12

②气管插管注意事项：
a、选择合适的气管导管，置管深度根据年龄和发育状况合理选择。常用公式：导管内经=年龄（岁）/4+4；导管插入深度：年龄（岁）/2+12.
b、婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻 力应选择小一号导管。
c、插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予15～20cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。
d、导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。
③呼吸管理（控制呼吸及机械通气）：
a、呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；1～5岁：25～30次/分；6～9岁：20～25次/分；10～12岁：18～20次/分。
b、潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿8～10ml/kg，小儿10ml/kg。
c、吸/呼比：1∶1.5或1∶2。
d、吸气压：7～15cmH2O。
长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。
5.麻醉维持：七氟醚，异丙酚，瑞芬或芬太尼 ，维库溴胺。
6.麻醉苏醒期处理：
a、拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮气量＞8ml/kg，吸入空气时SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情况必须完全清醒后拔管；①插管困难病儿；②急症手术病例避免呕吐返流；③新生儿。
b、拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。
（5）术中输血补液原则
一、手术期间输液
1、正常维持液量：
正常维持量（ml）=每小时需要量4ml/kg/h：2ml/kg/h：1ml/kg/h×估计手术时间。
2、术前禁食所致的液体缺失量：
术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。
3、麻醉丢失量：
随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。
4、手术创伤所致液体丢失：
一般按小手术补充2ml/kg/h）；中等手术4ml/kg/h）；大手术6ml/kg/h；腹腔大手术可达15ml/kg/h。
例：10kg小儿禁食4h施行中等手术，则术中补液第1h应为：40ml+80ml+40ml=160ml。第2、3h各为：40ml+40ml+40ml=120ml。
5、电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。
二、液体选择
手术开始时用5%GS平衡液输注，即5%GNS入室，输完250ml后改用平衡液输注，即 乳酸林格液，可以满足术前失液、术中维持及第三间隙失液的需要。
三、估计血容量、失血量及其补充
a、估计病儿血容量（EBV）：新生儿80mg/kg，婴儿75ml/kg，小儿70ml/kg，肥胖小儿65ml/kg。
b、计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBV×（病儿Hct-30）/Hct，如失血量＜1/3MABL,补平衡液:失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液;失血量＞MABL,则必须输血。
c、补充：输注平衡液与失血量之比为3∶1，胶体液与失血量之比为1∶1。
对估计手术出血量较多的手术，麻醉中保证静脉通畅，手术开始即可输血，先按10ml/kg补充，并根据出血情况调整输血速度。
四、补液监测
对出血较多的手术，应严密监测血压、脉搏、外周静脉充盈度及囟门下陷等，保持尿量在1～2ml/（kg?h），必要时监测CVP。