改良美容性腹腔镜胆囊切除术与标准三孔法术式的前瞻性随机对照研究.pdf

临床研究392024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期改良美容性腹腔镜胆囊切除术与标准三孔法术式的前瞻性随机对照研究洪晓城，林树文，佘展鹏，王凤南，黄楚颖（东莞市滨海湾中心医院普通外科，广东东莞 523900）【摘要】目的 探讨改良美容性腹腔镜胆囊切除术（LC）与标准三孔法术式的前瞻性随机对照研究结果。方法 将我院2021年10月2023年6月期间收治的160例行LC的胆囊结石患者按照随机数字表法分为对照组（n=80）和观察组（n=80），对照组给予标准三孔法LC治疗，观察组给予改良美容性LC治疗，观察比较两组手术相关指标、术后切口疼痛情况、切口美容满意度。结果 两组患者中转开腹情况、手术时间、止痛药物使用情况、术后 30 d 发生并发症情况、住院总费用、住院时间各指标对比，差异无统计学意义（P 0.05）；术后第 1 天及术后第 3 天，观察组视觉模拟疼痛评分（VAS）均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；术后第 7 天及术后第 30 天，观察组切口美容满意度（Kiyak）评分均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论 改良美容性 LC 用于 LC 患者安全、有效，能减轻术后患者切口疼痛，提高患者切口美容满意度。【关键词】美容性腹腔镜胆囊切除术；标准三孔法腹腔镜胆囊切除术；美容满意度；疼痛程度随着患者对外科手术治疗效果要求的提高，临床也逐渐追求手术创伤小、切口恢复快、术后瘢痕少甚至无瘢痕的效果1。因此，临床上经自然腔道内镜胆囊切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术（LC）受到青睐。经自然腔道内镜胆囊切除术通过自然孔道插入内镜装置，探测和操作器械直接进入腹腔，通过内镜进行胆囊切除，不需要在腹壁上另开切口，减少了对腹壁的损伤，较少的创伤又可减轻患者术后的疼痛程度，减少术后恢复时间以及腹腔内粘连的发生，但技术难度较大，对操作技巧以及器械要求较高，在很大程度上限制了其发展。单孔 LC 仅需要开一个小切口，恢复效果好，可以减少腹腔内粘连的发生，但因为切口较小，操作空间狭窄，手术操作相对较难，同时需具备特殊的器械和设备，总体手术治疗费用偏高，因而该手术方法的推广也在一定程度上受到限制2。传统的 LC 是临床上常见的手术方法且技术相当成熟，为了践行快速康复及美容理念，在安全性得到保障的前提下，临床现已开展改良美容性 LC。为了研究改良美容性 LC 的优势，本研究将改良美容性 LC 与标准三孔法 LC 进行前瞻性随机对照研究。1 对象和方法 1.1 研究对象 本研究经东莞市滨海湾中心医院伦理委员会批准，所有入选患者均告知术前相关情况，并签署知情同意书。将我院2021 年 10 月 2023 年 6 月期间 160 例行 LC 的胆囊结石患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各 80 例。对照组男 34 例，女 46 例；年龄3060岁，平均（45.363.01）岁；身高 150 180 cm，平均（162.122.78）cm；体重指数（BMI）18 24 kg/m2，平均（21.231.24）kg/m2。观察组男33例，女47例；年龄3058岁，平均（45.342.99）岁；身高 152 180 cm，平均（162.242.69）cm；BMI 19 24 kg/m2，平均（21.331.32）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。纳入标准：具备腹腔镜胆囊切除手术指征，且符合彩超、CT 或 MR 对胆囊结石的诊断标准3；同意参加本研究；BMI 25 kg/m2。排除标准：有开腹手术史；麻醉风险等级（ASA 等级）在级及以上4；怀孕或合并恶性肿瘤。1.2 治疗方法术前嘱咐所有患者排空膀胱，且不留置尿管和胃管。所有 LC 患者均接受气管插管全身麻醉，对于无急性炎症患者，切皮前半小时使用抗生素预防感染。将腹腔镜放在患者的右上方，主刀医师、助手及器械护士均站于其左侧。对照组给予标准三孔法 LC 治疗：于肚脐下做一切口长约10 mm，使用气腹针法建立二氧化碳气腹，随后置入 10 mm 穿刺器，插入腹腔镜通过观察孔探查腹部情况。明视下，于剑突下置入 10 mm 穿刺器，于右肋缘下置入 5 mm 穿刺器。依次分离胆囊三角、胆囊管、胆囊动脉，最终切除整个胆囊。将胆囊从剑突下或脐下穿刺孔取出，若胆囊较大不易取出时，可适当扩大穿刺孔。根据患者实际情况，考虑是否放置引流管，若需要置入引流管则将其从右肋缘下穿刺孔引出，并将各穿刺孔缝合。观察组给予改良美容性 LC 治疗：于肚脐下做一切口长约 10 mm，使用气腹针法建立二氧化碳气腹，随后置入 10 基金项目：东莞市社会发展科技面上项目（20211800900432）2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 392024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 392024/2/20 10:25:392024/2/20 10:25:39临床研究402024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期mm 穿刺器，插入腹腔镜通过观察孔探查腹部情况。明视下，于阴毛分布区域及耻骨联合上右侧置入 5 mm 穿刺器，左侧置入 10 mm 穿刺器。有剖宫产史的患者，分别将穿刺器置于瘢痕处。患者存在下腹腔粘连时，在不违反原则的基础上将穿刺器置于耻骨联合以上区域，并根据实际情况调节第 1 个操作孔，进行粘连分离后再置入另一操作孔。操作时左侧穿刺孔置入镜头，脐下为主操作孔，右侧为辅助操作孔。根据术中实际情况，观察孔与主操作孔可自由切换。依次分离胆囊三角、胆囊管、胆囊动脉，最终切除整个胆囊。将胆囊从脐下穿刺孔取出，若胆囊较大不易取出时，可适当扩大穿刺孔。根据患者实际情况，考虑是否放置引流管，若需要则从右侧穿刺孔引出。并依次缝合各穿刺孔。1.3 观察指标（1）手术相关指标：观察记录两组患者中转开腹例数、手术时间、止痛药物使用例数、术后 30 d 并发症发生率、住院总费用、住院时间。（2）术后切口疼痛情况：术后第 1 天及术后第 3 天，分别使用视觉模拟疼痛评分（VAS）评价两组患者的疼痛情况。总分为 0 10 分，得分越高表示疼痛程度越严重5。（3）切口美容满意度：术后第 7 天及术后第 30 天，分别使用切口美容满意度（Kiyak）评价两组患者对手术切口的满意度。1 分表示非常不满意，5 分表示非常满意，得分越高表示满意度越高6。1.4 统计学方法所有数据采用 IBM 21.0 进行统计学分析，计数资料采用Pearson卡方检验。符合正态分布计量资料用（s）表示，采用独立样本t检验，P 0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组手术相关指标比较两组患者中转开腹情况、手术时间、止痛药物使用情况、术后30 d发生并发症情况、住院总费用、住院时间各指标对比，差异无统计学意义（P 0.05），详见表 1。2.2 两组术后切口疼痛情况比较术后第 1 天及术后第 3 天，观察组术后切口 VAS 评分均较对照组低，差异具有统计学意义（P 0.05），详见表 2。2.3 两组切口美容满意度比较术后第 7 天及术后第 30 天，观察组切口 Kiyak 评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P 0.05），详见表 3。3 讨论胆结石又被称为胆石症，是胆管或胆囊等胆道系统出现结石的一种消化系统疾病。由于结石对胆道系统反复刺激容易引起炎症甚至胆道梗阻，进而出现发热、呕吐、腹痛、黄疸等症状，严重者甚至发生感染性休克，对患者的生命安全造成严重影响7。标准 LC 手术已经在临床广泛应用，虽然是一种相对轻微的创伤手术，但随着医学技术的不断发展，术后瘢痕依然是部分患者一直关注的问题，对术后恢复效果要求也随之提高8。为了缩短患者的住院时间、减少住院费用、减轻术后疼痛程度和术后并发症、提高切口满意度及临床疗效，临床也一直在寻找更加安全、高效的手术方式9。改良美容性 LC 是对标准 LC 进行改良的手术方式，在标准 LC 手术中，通常需要 4 个切口进行操作，一个较大的切口用于插入腹腔镜和手术器械，其余3个较小的切口用于插入辅助器械，改良美容性 LC 则根据患者实际情况针对性改变手术切口的位置，可在一定程度上增加美容效果，减轻术后疼痛程度。随着医疗器械的更新升级、外科手术医生技术的提升和临床经验的积累，LC 手术方法由传统的腹壁四孔法到三孔法，目前临床上针对胆囊良性疾病大多数采用标准三孔法 LC 进行治疗10。改良美容性 LC 使用微创技术，通过精表 1 两组手术相关指标比较（n=80）组别中转开腹 例（%）手术时间（s，min）止痛药物使用 例（%）并发症发生 例（%）住院总费用（s，元）住院时间（s，d）观察组1（1.25）63.5610.3217（21.25）1（1.25）1 856.45785.126.230.23对照组1（1.25）64.2110.2120（25.00）1（1.25）1 842.52779.566.250.22t/2值0.5060.4010.3160.5060.1130.562P值0.4760.6890.5730.4760.9110.575表 2 两组术后切口 VAS 评分比较（s，分，n=80）组别术后第 1 天术后第 3 天t值P值观察组7.121.214.560.3218.2950.000对照组7.881.246.450.4530.6150.000t值3.92430.615P值0.0000.000表 3 两组切口 Kiyak 评分比较（s，分，n=80）组别术后第 7 天术后第 30 天t值P值观察组3.210.234.350.3126.4150.000对照组2.310.223.450.2530.6190.000t值25.29220.213P值0.0000.0002024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 402024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 402024/2/20 10:25:392024/2/20 10:25:39临床研究412024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期细化的器械和技术，在术中可以更准确地控制出血，减少术中出血量，由于切口更小，组织损伤更少，切口更加紧密，术后感染风险低，且术后瘢痕隐匿性更好，能够最大程度地保护患者的外貌美观，同时患者术后疼痛程度轻，可尽早恢复正常的生活和工作。在保证安全性的前提下，应用改良美容性 LC 可通过改变腹壁切口的位置，提高手术切口的美容性及减轻患者术后切口疼痛程度。本研究结果显示，两组患者的中转开腹情况、手术时间、止痛药物使用情况、术后 30 d 发生并发症情况、住院总费用、住院时间各指标对比，差异无统计学意义（P 0.05），说明改良美容性 LC 安全、有效。笔者总结分析认为，该手术方法无需特殊医疗器械，手术医生能够快速掌握手术方法，因而手术费用及住院时间与标准三孔法 LC 无明显区别。且两组患者术后发生并发症的几率相近，提示了改良美容性LC的安全性、有效性。观察组中仅出现一例排尿困难的术后并发症，可能是因为手术穿刺孔在膀胱附近，患者因切口疼痛害怕排尿，从而出现排尿困难，因仅为个别案例，对患者的安全影响不大。LC 手术方法虽然具有手术切口小、恢复时间快、术中疼痛小等优点，但术后患者常常会有切口疼痛、上腹疼痛以及肩部疼痛等表现，患者疼痛的多样性及复杂性对患者的日常生活以及预后造成严重影响11-12。本研究结果显示，术后第 1 天及术后第 3 天，观察组 VAS 评分均较对照组低，说明改良美容性LC 相对比于标准三孔法 LC 更能够减轻患者的疼痛程度，推测其原因可能是改良美容性 LC 穿孔部位在阴毛分布区域及耻骨联合上两侧处于下腹壁的位置，该部位神经分布没有上腹壁丰富，疼痛感觉较轻，因此改良美容性 LC 术后切口疼痛程度较标准三孔法 LC 减轻。而标准三孔法 LC 穿孔部位在剑突下及右肋缘下，该部位位于上腹壁，疼痛神经灵敏，疼痛感受较强。改良美容性 LC 因为对患者的组织损伤更少，切口周围神经受到的刺激也相对较轻，在术中由于对出血量控制更准确，减轻了术中失血程度，且术后患者能更早地进行活动和康复训练，有利于肠道功能的恢复，从而减少了术后疼痛的发生。此外，改良美容性 LC 对腹腔内组织和器官的干扰较小，不需要开放腹腔，意味着手术时对腹腔内脏器的移动和触碰较少，减少对腹腔组织的刺激和损伤，达到减轻疼痛的目的。因此，改良美容性 LC 可以更好地减轻患者的疼痛程度。随着医学技术的发展，人们对审美要求也随之提高，尤其对手术切口恢复情况尤为重视，不仅要保证正常形态和功能的恢复，还越发重视术后切口美观的效果13。本研究结果显示，术后第 7 天及术后第 30 天，观察组切口 Kiyak 评分均较对照组高，其原因是改良美容性 LC 将在标准三孔法 LC 中置于上腹部的两个穿刺孔转移到耻骨联合上的阴毛覆盖区域，达到隐匿瘢痕和美容的效果。针对有剖宫产史的患者，将下腹部的穿刺孔置于原来的瘢痕处，术后不会新增其他瘢痕，使美容效果更加明显。综上所述，在不增加患者手术风险、术后并发症、经济费用的前提下，改良美容性 LC 相比于标准三孔法 LC，能更好地减轻患者的疼痛程度，提高术后切口美容满意度。参考文献1丁瑞利,王保富,陈之强,等.双镜联合保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的近期疗效比较J.安徽医学,2023,44(2):158-161.2薛金晶,张德龙,于鑫.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石患者疗效及其炎症水平的影响J.中国现代医生,2021,59(5):61-65.3中华消化杂志编辑委员会,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)J.临床肝胆病杂志,2019,35(6):1231-1236.4赵以林,罗爱林.2018版美国麻醉医师协会适度镇静和镇痛指南解读J.临床外科杂志,2019,27(1):24-28.5Shafshak TS,Elnemr R.The Visual Analogue Scale Versus Numerical Rating Scale in Measuring Pain Severity and Predicting Disability in Low Back PainJ.J Clin 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