股深动脉成形术在重度下肢缺血中的作用研究.pdf

综 述第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024基 金 项 目：银 川 市 2021 年 健 康 银 川 建 设 项 目（编 号：JKYC-KJ2021-016）作者简介：柳宝通（1997.10-），男，甘肃平凉人，硕士研究生，主要从事周围血管外科的研究通讯作者：闫波（1961.11-），男，宁夏银川人，硕士，主任医师，教授，主要从事周围血管外科的研究股深动脉成形术在重度下肢缺血中的作用研究柳宝通袁闫 波渊宁夏医科大学第二临床医学院袁宁夏 银川750001冤摘要院重度下肢缺血是外周动脉疾病发展的严重阶段袁临床症状严重袁具有高致残率尧高死亡率的特点袁影响患者生命健康遥当重度下肢缺血患者的股浅动脉长段闭塞且无法开通时袁此时可选择股深动脉成形术进行治疗遥本文就重度下肢缺血的临床症状尧分级标准尧治疗方法尧最新研究进展及股深动脉成形术的解剖基础尧手术方式作一综述遥关键词院重度下肢缺血曰股深动脉成形术曰股浅动脉中图分类号院R543.5文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.036文章编号院1006-1959渊2024冤08-0167-06Study on the Effect of Deep Femoral Artery Angioplasty in Severe Lower Limb IschemiaLIU Bao-tong,YAN Bo(Department of Vascular Surgery,the Second Affiliated Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750001,Ningxia,China)Abstract：Critical limb ischemia is a serious stage in the development of peripheral arterial disease.The clinical symptoms are serious,and it has thecharacteristics of high disability rate and high mortality,which affects the life and health of patients.When the long segment of superficial femoralartery in patients with severe lower limb ischemia is occluded and cannot be opened,deep femoral artery angioplasty can be selected for treatment.This article reviews the clinical symptoms,grading standards,treatment methods,latest research progress of critical limb ischemia,and the anatomicalbasis and surgical methods of deep femoral artery angioplasty.Key words：Critical limb ischemia;Deep femoral artery angioplasty;Superficial femoral artery重度下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）是血管外科常见病，常由下肢动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎及糖尿病引起。该病最常见病因为动脉粥样硬化，其引起血管壁各层之间脂质与纤维物质的积聚，致使下肢动脉管腔局灶性或弥漫性狭窄，严重时导致管腔闭塞，出现缺血性症状。当髂股动脉或股浅动脉（superficial femoralartery,SFA）广泛闭塞时，股深动脉（deep femoralartery,DFA）由于其独特的解剖条件和生理功能，可以在重建下肢血运中起到重要作用。本文就CLI 的临床症状、分级标准、治疗方法、最新研究进展及股深动脉成形术治疗该病的解剖基础、手术方式综述如下。1 CLI概述1.1 定义 关于 CLI，1982 年 Jamieson C1首次将其定义为患者踝动脉压（ankle pressure,AP）约40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）合并静息痛或者 AP约60 mmHg合并组织缺血坏死。这个定义首次将患者临床症状和患肢血流灌注评估结合起来，它的出现对临床诊断 CLI 提供了客观依据，但该定义并未包括糖尿病足患者。随着临床对于 CLI 的认识不断加深，其定义也在不断完善。现有的定义也都围绕临床症状群静息痛、溃疡和（或）坏疽和血流灌注评估展开，但关于此定义仍未形成共识。CLI 不同诊断标准的临界值见表 1。卢瑟福（Rutherford）分类2、泛大西洋国际社会共识（TASC）3和欧洲共识（European Consen原sus）4的声明基于组织坏死与否对 CLI 提出了类似的定义，并添加了趾动脉压（toe pressure,TP）和经皮氧含量测量（TcPO2）。2014 年美国血管外科协会5对 CLI 的定义如下，踝肱指数（ankle-brachial index,ABI）臆0.39、AP约50 mmHg；如糖尿病患者 ABI 出现假阳性时，TP约30 mmHg，伴有或不伴有坏疽、持续 2 周以上的难愈性溃疡。窑综述窑167综 述第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.20241.2 流行病学、高危因素及临床表现 CLI 是外周动脉疾病（peripheral arterial disease,PAD）发展的严重阶段，通常指威胁下肢的慢性缺血（chronic limb-threatening ischemia,CLTI）。据报道6，7，PAD 影响着全球约 2.3 亿人的健康，其中年龄大于 70 岁的人群约占 15%。PAD 的患病率随着人口寿命的增长而增加，65 岁及以上男女人群中患病率为 10%15%，80岁及以上的人群中患病率超过 20%8。此外，吸烟与从未吸烟的人相比，患 PAD 的风险增加 2.03.4 倍，糖尿病患者患 PAD 的风险增加 1.94.0 倍8，9。动脉粥样硬化是最常见的病因，这会导致内皮细胞的脂质积累、斑块形成和炎症级联的低级别激活，最终引起血栓形成和（或）管腔狭窄，导致肢体的低水平血流灌注。糖尿病、血脂异常和吸烟是常见的高危因素10。有症状性 PAD 首先表现为间歇性跛行，这其中大约有 25%的患者会最终发展为 CLI，此时表现为缺血性静息痛，进而发展为难以愈合的溃疡，合并或不合并坏疽。CLI 具有高病死率、高致残率特点。Marston WA 等11在一项对 574 例 CLI 患者进行 2年的随访研究显示，23%的 CLI 患者需要大截肢（包括膝上截肢和膝下截肢）。1.3 分类 关于 CLI 的分类方法颇多，各有利弊。目前临床上常用的分类方法有 Fontaine 分类、Ruther原ford 分类，其分类主要依据是临床症状和体征，因其简单、易被临床医师掌握，且易于推广，对疾病的诊疗起到一定的积极作用。Fontaine 分类中芋、郁期便发展到 CLI 阶段。芋期：以静息痛为主要症状，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使患者辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛；郁期：症状持续加重，病肢除静息痛外，出现趾端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡12。Fontaine 分类法主要依据临床症状，尚缺乏客观的血流灌注评估内容。在其之后，1997年重新修订的 Rutherford 分类，并完善了这一缺陷，其将 PAD 从 06 级共分为 7 级，其中发展到 CLI 阶段的分级为：4 级：AP约40 mmHg，TP约30 mmHg 且伴有静息痛；5 级：AP约60 mmHg，TP约40 mmHg 且伴有轻微组织缺损；6 级：严重组织缺损3。此外，TASC 组织于 2007年更新了 PAD 的分级标准及治疗指南13，其主要依据病变累及血管部位及病变长度进行分类，其中 C、D 型相当于 CLI 阶段，临床上在完善动脉超声、CTA 后方可明确其分型，对治疗方式的选择及其预后具有指导意义。以上 3 种分期方法中，Rutherford 分类及 Fontaine 分类提及下肢溃疡和坏疽，但未统筹考虑其诱发因素、创面大小及感染情况。基于此，美国血管外科协会于 2014 年提出兼顾影响 CLI 患者（包括糖尿病患者）预后主要危险因素的分类方法WIfI 分类法14。该分类法包括下肢创面分级（W 分级）、缺血分级（I 分级）、足部感染分级（fI 分级）。W分级根据下肢缺血创面大小、累及组织深度及创伤愈合难易程度进行分级，同时列出实现下肢愈合的治疗方式。另外，感染是影响 CLI 患者截肢的直接危险因素，足部感染增加了下肢血液灌注的需求量、引起小血管血栓，从而增加 CLI 的截肢风险15，但上述 3 种分类方法均未提及感染因素。将某一患者的 W 分级、I 分级和 fI 分级融合在一起便得到了该患者的 WIfI 分级，该分级可用于预测截肢风险和下肢血管再通疗效，这类似于肿瘤的 TNM分级。此外，2019 年 全球慢性肢体威胁性缺血处理指南提出了新的“全球肢体解剖分级系统（globallimb anatomic staging system,GLASS）”16，其中腘股动脉分级与 TASC 分型不同，GLASS 分级更加强调了股浅动脉开口、腘动脉和膝下三分叉几个关键节点的病理意义，对临床治疗具有积极的指导意义。1.4 治疗 对于 CLI 患者的治疗，应统筹病变特点机构国际血管研讨会美国血管外科协会欧洲专家共识泛大西洋协作组织泛大西洋协作组织（域）年代19821986199220002007组织缺损约40约40臆50臆5070静息痛约60约60臆50臆3050臆5070组织缺损/约40臆30静息痛/约30臆30TcPO2（mmHg）/臆3050约30臆3050约50AP（mmHg）TP（mmHg）表1 CLI不同诊断标准的临界值168综 述第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024（阻塞或狭窄的血管位置、长度、钙化程度等）、患者情况（合并基础疾病、手术意愿及对预后和生活质量的预期值）及医疗机构自身的技术条件综合选择。1.4.1 药物治疗 药物治疗的主要目标是预防心肌梗死、脑卒中和死亡，也有助于加速伤口愈合，防止截肢，提高生活质量。CLI 患者均需要防治高危因素，包括完全戒烟、高剂量他汀类药物、抗血小板和降压治疗以减少主要不良心血管事件17，18。但药物治疗在改善肢体预后以及减少再干预和复发方面的效果仍不清楚19。此外，由于动脉硬化闭塞性病变与动脉内膜脂质沉积和脂质氧化密切相关，针对调节脂质和低密度脂蛋白的抗体类药物也在临床研究阶段，抗氧化低密度脂蛋白的抗体能够抑制单核细胞途径炎症激活，旨在疾病发展的早期阶段治疗疾病20。1.4.2 血运重建 血运重建是治疗 CLI 的基石。根据有关研究21，在缺乏血运重建的 CLI 患者群体中，有高达 40%的患者在 1 年内截肢。尽管接受截肢，但溃疡仍有复发可能，并可能需要再次高平面（膝上）截肢，部分患者还可能面临对侧截肢，严重者甚至发生死亡。血运重建包括腔内介入手术、开放手术及综合两者的杂交手术。Adam DJ 等22的一项随机对照临床试验比较了旁路移植术和球囊扩张血管成形术在治疗 CLI 患者中的疗效，研究经过 5 年的随访，并未发现两种治疗方式在无截肢生存率、治疗费用、生活质量方面存在差异。另有研究显示23，过去 10年间高血管腔内介入手术率伴随的是截肢率的显著降低。对于开放手术而言，自体大隐静脉旁路移植术仍然是首选。相关研究表明24，相较于人工血管旁路移植术，自体大隐静脉旁路移植术在近远期通畅率上均优于人工血管旁路移植术。对于血管腔内介入技术的选择，有研究表明25，支架植入在中长段股浅动脉病变中效果优于球囊扩张血管成形，但在膝下动脉病变中优先推荐球囊扩张成形术作为初始治疗。药物涂层球囊（DCB）在股腘动脉段病变也已显示出良好的疗效。与单纯血管成形术相比，DCB 治疗后效果持续 25 年，进一步提高了远期通畅率，减少了支架置入的概率26。其他介入技术，如切割球囊27、冷冻球囊28、激光29、旋切30、旋磨31和定向旋切术32对 CLI 患者的治疗效果仍需大样本临床实验来佐证。切割气球和粥样斑块旋切术可能有助于难以扩张的病变，但是没有证据表明这些更昂贵的装置优于常规疗法。1.4.3 其它 有些 CLI 患者血管闭塞性病变广泛且严重，无合适远端流出道，从而失去了外科手术机会，这时干细胞治疗为患者提供一个很好的选择。干细胞是一种可以自我更新和繁殖，并具有多向分化潜能的细胞，其中成体干细胞治疗在临床应用颇广，有关文章显示自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病是一种简单、安全、有效的方法33，34。但值得注意的是，目前该项技术并不成熟，诸如细胞来源、注射频次、注射部位等问题并未形成广泛共识，对该技术的疗效评估仍需多中心随机临床试验来佐证35，36。此外，高压氧疗法被证实可促进 CLI 患者的下肢创面愈合，但是并不会提高免于截肢的生存期37。2股深动脉成形术2.1 股 深 动 脉 解 剖DFA 是 股 总 动 脉（commonfemoral artery,CFA）在腹股沟韧带下方最大的分支。在男性中，DFA 起源于腹股沟韧带中点下方 53.5 mm处，在女性中这一数据为 48.8 mm38。DFA 的开口位于 CFA 的后外侧和后侧，这两种类型可占所有起源类型的 80%以上39，40。自 CFA 发出后，DFA 在与股骨大致平行的过程中向远端延伸，走行于耻骨肌与长收肌的深面，并且逐渐靠近股骨，全长 1822 cm，外周最大横径 4.17.3 mm，平均 5.7 mm40-42。在 DFA近侧发出两条分支，分别为旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。旋股内侧动脉有 74%起始于 DFA，有 26%起始于 CFA；旋股外侧动脉有 80%起始于 DFA，20%起始于 CFA。通常情况下，旋股外侧动脉起源于距离 DFA 起点 042 mm 处的外侧壁，行至缝匠肌和股直肌深面时，发出升支、水平支、降支，血液供应股骨头、股骨颈、大转子、股外侧肌以及膝盖43。旋股内侧动脉起源于距离 DFA 起点 045 mm 处的内侧壁，血液供应股骨骨骺以及近端股骨骺板44，45。DFA发出上述两条分支后，继续向下走行，沿途发出 4 条穿动脉。Mills 将股深动脉分为 3 段：近侧段起于DFA 起点，止于旋股外侧动脉起点；中间段起于旋股外侧动脉起点，止于第 2 条穿动脉起点；远侧段起于第 2 条穿动脉起点处至 DFA 终点46。股深动脉在 CLI 患者的治疗中最大应用价值在于其分支参与构成髋关节周围血管网和膝关节周围血管网。当股浅动脉长段闭塞且无法开通时，股深动脉可作为较好的流入道和（或）流出道，将血液引至169综 述第 37 卷第 8 期医学信息Vol.37 No.82024 年 4 月Journal of Medical InformationApr.2024膝关节以下，对 CLI 患者救肢及降低截肢平面具有积极临床意义。且研究表明47，股深动脉甚少受动脉硬化闭塞病变的影响，即使累及，也多在开口处及第1 段；但当合并糖尿病时，则股深动脉受累及几率大为增加，且可发生广泛的动脉硬化性病变。当股浅动脉闭塞时，股深动脉可代偿性增粗，这进一步为利用股深动脉作为流入道提供了基础。DFA 的几个重要分支参与构成髋周围动脉网和膝关节动脉网：淤旋股外侧动脉升支与臀上、下动脉分支吻合；于旋股内侧动脉与闭孔动脉分支吻合；盂旋股外侧动脉降支与腘动脉的膝上外侧分支吻合；榆第 4 穿动脉与腘动脉的膝最上分支吻合。这些丰富的吻合支，为DFA 作为流入道或流出道挽救缺血下肢提供了重要的解剖基础48。2.2 股深动脉成形术 股深动脉成形术是一种简便、安全的手术治疗方法。1961 年 Leeds FH 等49首次报道并使用股深动脉成形术治疗 CLI。目前，股深动脉成形术已受到学者广泛关注，并发展为一种成熟的术式。以股深动脉解剖特点为基础，股深动脉成形术是利用切开手术的方法切除股深动脉开口和（或）近侧段的病变斑块，解除缩窄，恢复 DFA 血流，利用其丰富的侧支循环将血流引向肢端远处。股深动脉成形术能否取得良好效果取决于该动脉是否建立了丰富的侧支循环。有研究50提出了以无损伤血管检查测量膝上收缩（above knee systolic pressure,AK原SP）和膝下收缩压（below knee systolic pressure,BKSP），从而得出股深-腘动脉侧支指数（profundapopliteal collateral index,PPCI），以判断侧支形成的情况，其计算公式为 PPCI=（AKSP-BKSP）/AKSP。如果 PPCI跃0.5，意味着侧支循环建立不充分而引起的跨膝关节高阻力，手术效果欠佳；PPCI约0.5，则意味着手术成功率高。但当 DFA 近侧段有动脉粥样硬化斑块时，该指数可能并不准确。因此，下肢动脉 DSA或者 CTA 是手术前进行血管评估所必需的。在行股深动脉成形术时，影像学检测应当具有以下特征：淤膝关节以上 SFA、腘动脉全段或多段闭塞或者严重狭窄，无理想的用于旁路术的流出道；于DFA 主干达到或超过股骨干中点，且与腘动脉间有侧支血管；盂DFA 中间段与远侧段通畅；榆胫前、胫后或者腓动脉至少有 1 支通畅。股深动脉成形术最常用的手术入路是前内侧路径。患者下肢髋关节轻度屈曲、外旋和外展，膝关节适度屈曲。在腹股沟韧带下方，股三角顶端以远，沿着缝匠肌的内侧缘作纵行切口，切开深筋膜，找出股浅血管束，将缝匠肌与股浅血管束向外侧牵拉，暴露出下方的股深血管，通常静脉位于上方，DFA 走行在股深静脉下方。但在手术过程中需小心游离DFA，避免损伤旋股外侧动脉、穿动脉等分支。当游离出 DFA 近侧段时，必须游离并结扎旋股外侧静脉。游离出 CFA 和 DFA 后，视情况行病变缩窄部位的内膜剥脱、斑块切除，缝合时可用人工血管补片或自体大隐静脉补片拓宽 DFA。DFA 成形术可以有效改善症状，并增加下肢血流，是一种安全可靠的手术方式，但是对于有严重趾端坏疽的患肢，单独的DFA 成形术效果不尽如人意，还需要结合转流手术或腔内治疗来挽救缺血肢体51。3总结随着学界对 CLI 认识的不断加深，CLI 的定义、临床分级及治疗方式都在发生着变化。当 CLI 患者股浅动脉长段闭塞，无论是采取顺行腔内开通还是逆行都无法开通时，此时股深动脉成形术因其具有手术时间短、创伤小、疗效确切的特点，常被选择用于治疗 CLI 患者。但对于有严重趾端坏疽的患肢，单独的 DFA 成形术效果较不满意，还需要结合转流手术或腔内治疗来挽救缺血肢体。参考文献院1Jamieson C.The definition of critical ischaemia of a limbJ.BrJ Surg,1982,69 Suppl:S1.2Rutherford RB,Baker JD,Ernst C,et al.Recommended stan鄄dards for reports dealing with lower extremity ischemia:revisedversionJ.Vasc Surg,1997,26:517-538.3Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral ar鄄terial disease(PAD).TASC Working Group:Trans Atlantic In鄄ter-Society Consensus(TASC)J.Vasc Surg,2000,31(1 Pt 2):S1-S296.4Setacci C,Ricco JB,Apelqvist J,et al.Management of criticallimb ischemia and diabetic footJ.Eur Vas Endovas Surg,2011,42(S2):S1-S90.5Siracuse J,Rowe V,Menard M,et al.Relationship betweenWIfI(wound,ischemia,foot infection)stage and quality of lifeat revascularization in the BEST-CLI(best endovascular versusbest surgical therapy in patients with chronic limb threatening is鄄chemia)trial J.European Journal of Vascular 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