妊娠合并ITP的诊断进展及治疗分析.doc

【摘要】 临床工作者对妊娠期合并itp应有一个足够的认识，妊娠期间要监督、引导孕妇定期进行围产期保健，密切注意其血小板的变化情况，据此给予适当的内科治疗，以加强对宫内胎儿的监护，降低妊娠期出血风险、减少对母婴的危害。基于此，本文对妊娠合并itp的诊断及治疗方面进行了综述。

　　【关键词】 妊娠； itp； 诊断； 进展； 治疗
　　中图分类号 r714.25 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2016）17-0154-02
　　doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.084
　　特发性血小板减少性紫癜（itp）在临床较为常见，是由于机体免疫缺陷所致 [1]。妊娠合并itp的发病率为0.1%～0.2%，容易引起母婴结局困境，比如：孕妇出现流产、早产，胎儿及围产儿出现死亡等等[2]。故此，临床对于妊娠合并itp采用早期诊断及干预有助于母婴的健康。基于此，笔者就妊娠合并itp的诊断及治疗作一综述。
　　1 概述
　　1.1 发病机制
　　对于妊娠合并itp的发病机制目前尚不完全明确，有研究认为其与体液免疫免疫异常有关[3]。近年来，人们对itp的发病机制研究较为深入，研究发现，itp患者存在免疫功能紊乱，可以产生针对性的自身抗体，这些抗体可导致血小板及巨核细胞的破坏与清除[4]。
　　1.2 妊娠合并itp的临床表现
　　临床资料显示，itp分为急性和慢性，然而，妊娠合并itp却以慢性为主，患者常表现为常规无症状性血小板减少，少数伴有皮肤表面瘀斑、青紫等现象。一般情况下，对于妊娠期女性，妊娠合并itp病多出现在前6个月，之后随着孕周的增加病情会逐渐加重[5]。
　　1.3 妊娠与itp的相互影响
　　妊娠与itp之间能够相互影响，首先，妊娠可使itp患者的出血危险增加，但对其预后影响不大。由于itp患者病情的不稳定性，病情较重、需要给予激素治疗的患者，不适宜妊娠；病情一般的患者则可维持妊娠直到足月生产[6]。itp可导致妊娠患者出现出血倾向，但多以子宫收缩乏力的大出血为常见[7]。
　　2 诊断
　　2.1 诊断标准
　　2.1.1 初次诊断 由于妊娠合并itp的患者妊娠前多伴有血小板减少性疾病，所以在初次诊断时应先了解患者有无上述病史。若患者在妊娠早期被检查出有血小板减少，且血小板计数多数在50×109/l以下，则初步诊断之[8-9]。
　　2.1.2 实验室检查 （1）常规检查：若患者多次外周血血小板计数在100×109/l以下，且血小板数目随着孕周的增加而下降，则初步认为妊娠患者合并itp。（2）骨髓象检查：患者经骨髓象检查，可见巨核细胞数目正常或增多且出现成熟障碍，同时发现患者红细胞、粒细胞数量及形态均无异常，则可判定为妊娠合并itp。然而，由于骨髓象检查具有创伤性，因此，国外专家并不建议将之作为妊娠合并itp的常规检查。（3）血小板相关免疫球蛋白检查：通过实验室检查可发现患者血小板相关免疫球蛋白阳性，因其缺乏特异性，专家认为此法不适合作为原发性及继发性itp的鉴别。另有专家认为，检测抗血小板抗体，既不敏感也不具特异性，且不能对新生儿血小板减少症进行预测，因此，不主张对其进行检测，认为其对妊娠合并itp没有价值。然而，有学者研究发现，对于处于妊娠期间、且孕28周内的孕妇，若首次出现血小板计数在70×109/l以下时，则可将其作为itp的独立预测指标。

　　2.2 鉴别诊断
　　2.2.1 妊娠期血小板减少症 是指患者在孕前未见血小板减少现象出现，在怀孕之后首次出现、且无明显临床特征，其发病率较高并且预后较好，对母婴影响不大。由于妊娠合并itp的患者可能引起产后出血及新生儿血小板减少，而妊娠期血小板减少症表现为妊娠前未见血小板减少、产后血小板恢复正常，此为二者鉴别的要点，因此，准确及时的诊断有助于鉴别不同疾病的性状[10]。
　　2.2.2 血栓性血小板减少性紫癜（ttp） ttp在孕期发生，比较罕见，但发病急骤，严重者可累及周围脏器，且预后不良，临床常表现为“三联征”，即出现微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少及神经系统异常；或出现“五联征”，即在“三联征”基础上伴有发热及肾脏损害[11]。
　　2.2.3 其他 对于妊娠合并ttp患者，在诊断中需要排除自身免疫性、药源性及再生障碍性贫血等引起的血小板减少[12]。然而，上述疾病除血小板减少还伴有特异性基础病变，临床较易诊断。
　　3 治疗
　　妊娠合并itp是临床常见的、影响母婴健康的危险因素[13]。采用积极有效的处理措施，可使病情稳定，对母婴预后较为有利。现对临床常用的治疗妊娠合并itp的治疗方法进行综述。
　　3.1 糖皮质激素疗法
　　糖皮质激素能够减少血小板过少所造成的损伤，改善血管通透性、刺激骨髓造血，因此，是目前临床治疗是itp的首选药物[14]。但长期大量应用激素可降低机体抵抗力、增加感染的发生[15]。临床常选用甲泼尼龙40 mg/d加入5%的葡萄糖溶液中静脉滴注，连用3 d后，采用泼尼松口服给药。如果采用泼尼松治疗1个月后血小板计数仍无明显改善，说明该药无效。此时需要应用大剂量的地塞米松40 mg/d[16]进行冲击疗法，连用5 d，同时，要注意检测激素所引起的不良反应。
　　3.2 输注血小板治疗
　　由于输入血小板可能出现不良反应、引起免疫反应，还会导致血小板下降，故此，一般情况下不主张预防性使用血小板。然而，在出现严重出血或分娩时，可在术前1 d输注血小板[17-19]。有专家指出，对于行阴道分娩出现出血的患者，或剖腹产前血小板极低的患者，可给予血小板。
　　3.3 丙种球蛋白输注 　　有专家研究发现，丙种球蛋白能够明显升高血小板且具有很好疗效，这与丙种球蛋白能够封闭巨核细胞fc受体、抑制其对血小板吞噬有关，因此，免疫球蛋白也被认为是临床治疗妊娠合并itp的一线方案[20-21]。对病情较重的患者，给予丙种球蛋白有助于减少血小板的破坏、降低出血倾向。专家认为，对于血小板极低的妊娠合并itp末期患者，静脉给予免疫球蛋白不失为较合适的方法之一[22]。然而使用丙种球蛋白后会出现多种不良反应，且患者长期大量应用费用较高。
　　3.4 脾切除术
　　一般情况下，妊娠合并itp时不宜进行脾切除术，但对于使用糖皮质激素的患者则可考虑行脾脏切除。有专家认为，妊娠中、晚期行脾切除术治疗较为安全，且疗效较好，部分学者认为对于那些未作脾切除的itp患者可在行剖宫产时对其行脾切除[23-24]。
　　3.5 免疫抑制剂或化疗药物治疗
　　对其他药物无效的或耐药的难治性妊娠合并itp患者，可采用免疫抑制剂或化疗药物进行治疗[25]。然而，该类药物治疗妊娠合并itp疗效不显著，不良反应较多，且对胎儿及孕妇均有影响，因此，在临床中应用较少[26]。

　　3.6 抗d免疫球蛋白治疗
　　由于人类大多为rh阳性血型，因此输注抗d免疫球蛋白后，其可与红细胞d抗原进行结合，使巨噬细胞系统的fc受体得以封闭，延长血小板寿命[27]。然而，由于抗d免疫球蛋白有自身的弊端，因此对于妊娠合并itp患者很少应用，仅对于那些需要迅速提升血小板的患者可以使用。
　　总之，临床工作者要对妊娠期合并itp有一个足够的认识，妊娠期间要监督、引导孕妇定期进行围产期保健，密切注意其血小板的变化情况，据此给予适当的内科治疗，以加强对宫内胎儿的监护，降低妊娠期出血风险、减少其对母婴的危害。

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）