护理诊断.doc

面神经炎病人的护理诊断
1、焦虑：缺乏疾病相关知识；
2、自我形象紊乱：与面神经损害致病人容貌改变有关；
护理措施
1、一般护理
在急性期应当适当休息，注意面部的持续保暖。外出时可戴口罩、戴深色眼镜、围宽围巾等，睡眠时勿靠近窗边，以免再受风寒。注意不能用冷水洗脸，避免直吹冷风，注意天气变化，及时添加衣物防止感冒。
2、局部护理
急性期患侧面部用湿热毛巾外敷，水温50-60度，每日3-4次，每次15-20分钟，并于早晚自行按摩患侧，按摩用力应轻柔、适度、持续、稳重、部位准确。患者可对镜进行自我表情动作训练：进行皱眉、闭眼、吹口哨、示齿等运动，每日2-3次每次3-10分钟。
3、营养支持
饮食应营养丰富，选择易消化的食物、禁烟戒酒，忌食刺激性食物。
4、眼部护理
由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此减少用眼动作。在睡觉或外出时应佩戴眼罩或有色眼镜，并用抗生素滴眼，眼膏涂眼，以保护角膜及预防眼部感染。
5、口腔护理
进食后要及时漱口清除患侧颊齿间的食物残渣
6、心理护理
患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的心情，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，要根据患者的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使患者情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。
7、功能锻炼
⑴鼓励病人按摩方法加强面肌的被动运动，最简单有效的方法是病人自己对镜子用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次5-10分钟，促进血液循环，减轻瘫痪肌受健侧的过度牵引；（2）神经功能开始恢复时，指导病人对镜练习瘫痪侧各单个面肌的随意运动，如皱眉、举额、闭眼、耸鼻、露齿、鼓腮、吹口哨等，每日数次，每次5-15分钟，以加强面肌的主动运动，加速瘫痪肌的早日康复。

癫痫病人的护理诊断及措施
1. 有受伤的危险 - 与癫痫发作时不受控制的强直性痉挛有关
1、防摔伤：嘱患者有先兆时立即平卧，无先兆者床旁陪伴或医护人员应扶助患者顺势卧倒，摘下眼镜。 2、防擦伤或碰伤：顺势保护患者抽动的关节和肢体，在关节处垫软物。 3、防止肌肉关节的损伤、骨折或脱臼：切勿强行按压试图制止患者 的抽搐动作或抽动的肢体。 4、防颈椎压缩性骨折或下颌关节脱臼：应一手用力托住患者后枕， 另一手扶托下颌。 5、防舌咬伤：将折叠成条状的毛巾或缠纱布的压舌板迅速于抽搐前 或强直期张口时置于上下臼齿间，或放牙垫，切忌在阵挛时强行放入 6、防突然发作时坠床：保持床挡一直竖起 7、防自伤或伤人：对情绪激动、精神症状明显，有潜在自伤或伤人危险的患者，要严格控制其行为，必要时保护性约束，移开可能造成伤害的物品 8、遵医嘱用药，从速控制发作 9、癫痫发作时切忌测量口温或肛温 10、发作后或恢复期应有专人陪伴
2. 有清理呼吸道低效或无效的危险 - 与肌肉神经支配障碍引起舌体松弛和堵塞有关
1、松解衣领及腰带等束带 2、有义齿及时取出防抽动时脱落掉入气道 3、舌后坠者用压舌板及舌钳将舌拉出 4）让患者侧卧或头偏向一侧，以利口鼻分泌物流出 5）置口咽通气道，必要时器官插管或气管切开，使用呼吸机。 6）及时清理呼吸道的分泌物
3. 恐惧 -与癫痫发作的不可预知和困窘有关
1）帮助患者和家属端正对待疾病的态度，建立健康的心理，达到心 理平衡，从而稳定患者的情绪和行为。 2）告知疾病的相关知识，使其正确认识疾病发作的原因、诱因、耐 心解释病情、治疗与预后的关系 3）多关心询问患者的自觉症状，告知其坚持药物治疗原则能减少发 作的次数 4）鼓励患者表达感受，多与家属及医护人员沟通，给予情感支持，消除患者及家属的孤独、焦虑、恐惧心理，减轻或消除自卑、羞耻、悲观、抑郁、急躁情绪，树立战胜疾病信心，正确对待疾病，防精神刺激，保持平静乐观心境，积极配合治疗。
4. 处理治疗方案不当或无效-与知识不足，不熟悉治疗或技术有关
治疗注意事项1）越早治疗效果越好。2）根据发作类型选药。 3)单药治疗是共识。4）服药应从小剂量开始。5）用药时间、 停药、换药严格遵医嘱，牢记随访观察。 知识宣教1）告知患者和家属癫痫发作时防止受伤、窒息、及其他的措施。2）告知及时找医生诊治、定期癫痫门诊随诊的重要性。3）告知坚持药物治疗原则的重要性。4）告知定期查肝功、血象的原因。 生活指导1）外出活动携带卡片，卡片上注明姓名、诊断、用药名称、家庭地址、电话、联系人等。2）劳逸结合、避免过度劳累、忌烟酒。3）睡眠充足、规律作息。4）指导患者注意安全，出现癫痫前驱症状时要立即平卧，发作前无先兆者外出时要有人陪伴。 饮食指导1）保持良好的饮食习惯。2）饮食宜清淡，防过饥过饱和饮水过多。3）忌辛辣刺激性强的食物。 工作指导1）患者不宜长时期休息，应有适当脑力活动、体育锻炼。2）不从事带危险性的工作和活动，如电工、矿工、游泳、登高、驾驶、火炉旁工作等。
5. 合作性问题-脑组织灌注不足（脑水肿）
观察并通知医生，正确执行医嘱 1）发作的具体情况，如头身向哪侧转动、眼球往哪侧凝视等，对判断病灶定侧有帮助 2）呼唤患者的名字，或问简单的问题以判断患者发作时的意识 3）眼神、面色和瞳孔的变化 4）运动性症状、自动症及发作演变过程 5）发作时有无大小便失禁 6）发作时意识恢复情况 7）发作后有无头痛、乏力或肌肉酸痛 8）意识恢复后有无肢体瘫痪 9）发作结束意识恢复后患者复述发作时的情况或感受

格林巴利病人的护理诊断
1、 低效性呼吸型态 与呼吸机麻痹有关。

2、 躯体活动障碍 与四肢无力、瘫痪有关
3、 恐惧 与呼吸困难、四肢瘫痪有关
4、 潜在并发症 压疮、深静脉血栓形成、肺部感染。
护理措施
1、 病情观察：重症患者应在监护病房治疗，给予生命体征监测、心电监护、血氧饱和度监测。密切观察病人神志、呼吸及运动、感觉障碍情况。
2、 保持呼吸道通畅：本病早期多因呼吸机麻痹所致，因此早期保持呼吸道通畅非常关键。应鼓励患者咳嗽、翻身时进行拍背、体位引流以促进排痰。可以进行雾化吸入，必要时吸痰。
3、 呼吸机管理： 如有缺氧症状如呼吸困难、烦躁、出汗、指趾甲及口唇发绀，肺活量将至20---25ml/kg体重以下，动脉氧分压9.3kpa，宜及早使用呼吸机。一般先用气管插管，如一天以上无好转，则应气管切开，外接呼吸机。护士熟悉血气分析的正常值，随时调节呼吸机的各项指标。血气正常值：PH在7.35---7.45，PaCO2在35---45mmHg，PaO2在90--100mmHg。PaCO2一般急性呼吸衰竭时，PaCO2>55mmHg,慢性呼吸衰竭PaCO2 70--80mmHg。PH<7.20---7.25. 控制面板呼吸机管道湿化罐调温器。PaO2在>50%，30min后PaCO2仍<50mmHg也是使用呼吸机的指征。
4、 备好抢救物品：如气管插管包、气管切开包、呼吸机、氧气、吸引器、抢救车等抢救设备。
5、 日常护理：（1）体位护理：保证患者肢体轻度延展，帮助病人被动活动，防止肌萎缩，维持运动功能及正常功能位置，防止足下垂、爪形手等后遗症，必要时用“T”型板固定双足。（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，尤其注意补充维生素B12.
6、 预防并发症：卧床时间长，机体抵抗力低下，易发生肺部感染、营养低下，还可以导致深静脉血栓形成。
7、 心理护理：消除患者焦虑悲观的情绪，与患者加强沟通，解释病情、细心观察和护理，取得患者的信任，达到医护配合进行有效治疗的目的。

急性脊髓炎病人的护理诊断及措施
1、 躯体移动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关
2、 排尿异常 与自主神经功能障碍有关
3、 低效性呼吸型态 ：与高位脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。
4、 吞咽障碍 与脑神经受损致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关
5、 感知改变 与脊髓病变、感觉传导通路受损有关。
6、潜在并发症 压疮、肺炎、泌尿系感染。
护理措施
1）心理护理 :护士应善于观察病人的心理反应，关心、体贴、尊重病人，多与他们交谈，倾听他们交谈，倾听他们的感受，帮助他们了解本病的治疗、护理及预后等相关知识，肯定和表扬他们的每一点进步，使他们获得成功感，增强战胜疾病的信心。
2）饮食指导 :给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食，供给足够的热量与水分，多吃蔬菜、水果，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。
3）预防并发症: 保持肢体功能位置，防止关节变形和肌肉萎缩；全身温水擦拭，每2~3h翻身一次，保持床单整洁干燥，避免皮肤的机械性刺激和骨突处受压，防止压疮；鼓励咳嗽和深呼吸，协助饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔和肺部感染。
4）病情监测：a.评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升；b.观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍；c.注意有无药物治疗所致不良反应。
5）康复护理 ：与病人及家属共同制定康复训练计划；提供必要的康复器械和安全防护设施；指导病人早期进行肢体的被动与主动运动；评估病人日常生活活动的依赖程度，鼓励循序渐进、持之以恒的肢体功能锻炼，促进早日康复
6）评估排尿情况 ：急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出现尿潴留；进入恢复期后感觉障碍平面逐渐下降，膀胱容量开始缩小，尿液充盈到300~400ml时即自动排尿；护士应观察排尿的方式、次数与量，了解膀胱是否膨隆，区分是尿潴留还是充溢性尿失禁。
7）对症护理 ：对于排尿困难的病人可给予膀胱区按摩、热敷或行针灸、空位封闭等治疗，促使膀胱肌收缩；充溢性尿失禁的病人要保持床单整洁、干燥，勤换、勤洗，保护会阴部和臀部皮肤免受尿液刺激，必要时行体外接尿或留置导尿管。
8）留置尿管的护理 留置尿管的病人要防止上行感染：
a.严格无菌操作；定期更换尿管和接尿袋；每天进行尿道口的 清洗和消毒；
b.观察尿的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿；
c.每4h开放尿管一次，以训练膀胱排尿功能；
d.鼓励病人多喝水，2500~3000ml/d，以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。

多发性神经炎病人的护理诊断及措施
1、低效性呼吸型态 与呼吸肌麻痹有关。
2、躯体移动障碍 与四肢肌肉进行性瘫痪有关。
3、清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹、咳嗽无力及肺部感染所致分泌物增多等有关。
4、吞咽障碍 与脑神经受损致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。
5、恐惧 与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开等有关。
护理措施
1、一般护理
饮食护理　：高热量、高蛋白、丰富维生素易消化饮食。喂食速度要慢，以免呛咳，严重者鼻饲。进食时及食后30min宜抬高床头，防止窒息。
预防并发症 ：经常更换体位；保持瘫痪肢体的功能位；期做好肢体的运动训练。
2、 病情观察
呼吸困难及程度，注意肺活量及血气分析变化。
呼吸肌麻痹致缺氧的表现：呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀 ，血氧饱和度降低，动脉血氧分压低于70mmHg 。
3、 用药护理
糖皮质激素：应激性溃疡等，应观察有无胃部疼痛不适和黑粪 。
安眠、镇静药：可产生呼吸抑制，不能轻易使用，以免掩盖或加重病情。
4、 心理护理
应及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病人的感受，解释病情。
告知病人本病经过积极治疗和康复锻炼，大多预后好，使病人增强信心，配合治疗。