屈光手术常见并发症处理措施.doc

屈光手术常见并发症及解决措施一、术中并发症1. 角膜帽缘撕裂或切口处角膜上皮破损可因角膜帽厚度过薄、角膜切口过小、患者眼球忽然转动或器械操作不细致等因素导致。解决：（1）轻度的切口边沿撕裂：将其平整对合，不需要特殊解决，较明显者需将裂开处严密闭合，避免术后角膜上皮植入。必要时术毕佩戴绷带式角膜接触镜。（2）若发生角膜上皮破损，术毕将上皮平复，佩戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。2. 角膜基质透镜分离困难也许由于激光能量异常、出现黑区或角膜组织结构异常等因素，导致角膜帽下方（透镜上表面）或透镜下表面分离困难。解决方法：（1）调整分离方向，从不同角度、不同方位轻轻分离。（2）使用特殊的分离器械，小心分离。（3）若预计分离困难，且无法找到正常组织结构时，建议暂放弃手术。3. 负压脱失由于角膜表面液体过多、患者固视不良或眼睛忽然转动、结膜嵌入负压锥镜与角膜间隙等因素，导致在飞秒激光扫描过程中负压脱失，使激光扫描自行终止。解决方法：（1）激光进行微透镜底部切割进程10%且接近中轴区时负压丢失，建议暂终止SMILE，改为FS-LASIK 或择期行SMILE。（3）若已完毕透镜底部切割进程，在侧切透镜时负压丢失，可以从侧切重新开始继续激光扫描（注意对位）或可将透镜侧切直径缩小0.20.4mm。（4）若已完毕透镜底部切割进程且侧切完毕，在角膜帽扫描时负压脱失，可不改变原始治疗参数，重新制作帽，但此时一定要注意中心对位。（5）当扫描周切口时负压丢失，可不改变原始治疗参数，重新扫描周切口或机械切开。注意重新吸引时尽量与原中心对位。4.角膜基质透镜撕裂或组织残留由于激光能量异常、透镜过薄或手术操作不规范等因素，导致透镜撕裂或透镜组织取出不全。解决方法：若出现组织残留，原则上应所有取出，特别在光学矫正区域。但若仅是在边沿部位残留极小条带状组织（如长度在12 mm 内，宽度在1 mm内），且在光学区外，可以观测。5.角膜基质透镜偏中心当患者存在较大的kappa角、患者注视不良或对位不良时可发生角膜基质透镜偏中心。解决方法：（1）若出现偏心对位，在激光扫描开始前，可以解除负压，重新对位。（2）若激光进行微透镜底部切割进程10%，可暂停激光扫描，重新对位。重新对位扫描容易出现周边扫描错层而致透镜分离和取出不完整和破损，应引起注意。（3）若已完毕大部分切割，但发现偏心明显，应立即终止手术，不宜分离透镜，根据情况进行下一步解决。（4）已形成的较明显偏心通过手术进行修正，如角膜地形图引导的手术或波前像差引导的手术。（5）对于kappa角较大的患者，需慎重。手术的中心对位建议参考角膜顶点。6.角膜帽下异物结膜囊冲洗不干净、冲洗时将异物带入或由于过多的器械操作，导致颗粒状金属异物残留。解决方法：应用乳酸钠林格液从切口处进入囊袋内冲洗，冲洗完毕后注意切口的复位。7.寻找角膜基质透镜困难可由于角膜透镜过薄、手术操作不纯熟和不规范或异常分离等因素导致。解决方法：（1）运用相对尖端的SMILE 分离钩仔细寻找微透镜的边沿。（2）放大手术显微镜倍数或打开附置的裂隙灯，确认透镜的位置。（3）应用前节OCT测量角膜的厚度并观测手术扫描痕迹，确认微透镜的位置。（4）若仍无法找到透镜，可暂闭合切口，将已分离的组织平整复位，数月后行表层手术或FS-LASIK等其他方式手术。8.角膜帽穿孔或划开在分离透镜（特别在分离透镜上表面）时，由于患者的眼球忽然转动、操作不慎或力度过大，也可因角膜帽过薄和透镜分离困难等因素，导致器械刺透角膜帽。解决方法：尽量使破损部位角膜严密对位，佩戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。9.非切口处角膜中央上皮缺损可由于术中使用表面麻醉剂或患者自身角膜上皮健康状况不良，如角膜基底膜营养不良等，导致术后立即出现角膜上皮片状缺损或剥脱。解决方法：轻者可不予解决。片状缺损者亦可佩戴绷带式角膜接触镜或加压包扎，辅以促进上皮愈合类药物。10.不透明气泡产生不透明气泡通常产生于角膜层间，其产生与飞秒激光的光致破裂机制相关，水蒸汽和CO2聚集于板层间隙，也可深达后部角膜基质层。发生于SMILE 中的不透明气泡形态多为弥散状，密度很小，限度较轻，经分离透镜前表面后基本消失，一般不影响手术的正常进行。但是，出现在微透镜侧切部位的不透明气泡有时会使透镜组织分离过程稍显困难，需仔细轻柔操作。解决方法：在分离透镜时应谨慎小心；不要使用过于锐利的器械，也不应过力分离，避免导致错层分离；减少操作，以免过多骚扰组织影响术后恢复；透镜边沿出现不透明气泡时，应小心操作，避免组织残留。11.角膜基质内扫描区出现黑区在激光扫描时，角膜基质可出现与扫描区域颜色不同的暗区，形同黑斑，也称为黑区，为激光无法扫描到的区域。常见因素为眼睑睑板腺分泌物或结膜囊内异物附着于角膜或接触镜表面，或激光输出异常等。解决方法：（1）一旦发现较大面积黑区出现，建议将负压停止，中断激光扫描，寻找也许的因素并予以排除。（2）扫描区黑区的出现会使透镜的分离难度增长，因此分离透镜一定要仔细、小心，过力的分离也许会使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不规则愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可导致透镜撕裂。（3）若已形成较大面积黑区，建议暂停手术，寻找因素后择期手术。鉴于SMILE术中并发症较术后并发症对手术矫正效果的影响更直接，因此须重视充足的术前病患教育、规范的手术操作及碰见特殊情况冷静、对的的解决，以便减少术中并发症的发生，有效提高手术的安全性。二、术后并发症1.弥漫性板层角膜炎SMILE术后发生的弥漫性板层角膜炎，临床多表现为非炎症反映性非感染性弥漫性角膜帽下炎症细胞浸润，发生时间为手术后24 h，表现为细小的白色颗粒样混浊。也许与初期的飞秒激光仪器设备能量较高、手术操作及个体因素等有关。解决方法：（1）糖皮质激素滴眼液局部点眼。（2）若无消退迹象，必要时可从切口处使用低浓度糖皮质激素平衡液进行冲洗。（3）密切追踪随访，根据病情变化及时更改治疗方案。（4）注意与点状角膜病变或感染性角膜炎等疾病鉴别。2.薄纱或薄雾状视物不清、眩光等视觉不良现象在术后初期，少数患者也许会出现薄纱或薄雾状视物不清，其与角膜初期反映、水肿有关，随着时间推移可逐渐消失。发生眩光的患者，主诉多为在暗的背景下，点光源周边出现光圈或光晕等。术后初期角膜轻度水肿和高阶像差增长也许是其重要因素，随着时间推移、角膜伤口修复及主观适应与补偿增强等，多可减轻或消退。个别患者与瞳孔直径较大、个体敏感性强等因素有关。3.角膜基质层间雾状混浊（haze）由于SMILE角膜帽的位置多设定在角膜深度110120 m，接近前弹力层下角膜前基质层，故术后愈合时角膜基质层间也许会出现雾状混浊。此类混浊不同于表层切削术后的角膜上皮下混浊，多限度较轻，且较快消失。解决方法：（1）局部适当点用较低浓度的糖皮质激素滴眼液。（2）注意随访观测，随着时间的推移，角膜基质层间雾状混浊会逐渐消退。4.感染SMILE仅在角膜边沿做1个小切口，由于不掀开角膜瓣，较少暴露角膜内部组织，因此细菌等致病微生物感染的机会相对较少。但是当微透镜取出后在角膜基质中产生囊袋，若发生手术相关的感染，会因其部位相对闭合，也许会使得感染很难控制，因此围手术期局部防止性使用抗生素滴眼液仍有必要。同时，术中手术器械的严格消毒和无菌操作等，也应比传统角膜板层手术规定更加严格。5.屈光度数回退、欠矫或过矫SMILE术后较少出现屈光度数欠矫或回退现象，但仍然有少数屈光度数较高的患者、术前屈光状态不稳定的患者及特殊个体也许术后会出现屈光度数回退、欠矫或过矫。解决方法：（1）密切随访屈光度数的变化，在其完全稳定的情况下，可以考虑进行加强手术。（2）可选择表层手术。（3）应用飞秒激光在原角膜帽平面（从周切口进入将角膜基质囊袋分离），制作角膜瓣并将其掀开，在此基础上进行准分子激光的加强手术。6.视力恢复延迟由于患者个体差异、手术操作或激光性能稳定性等因素，诱发术后初期角膜水肿等愈合反映，引起术后初期视力恢复延迟。解决方法：（1）SMILE因手术的特点，在术后初期也许会出现视力恢复延迟，但多随时间延长和组织水肿逐渐消退，视力得到逐步恢复。可嘱患者耐心等待，一般在术后1周至1个多月恢复至最佳矫正视力。（2）根据病因对症解决，如出现角膜水肿等，必要时可适当辅以糖皮质激素滴眼液或非甾体类抗炎滴眼液等。7.小切口处上皮岛或上皮植入也许由于切口边沿的上皮细胞活化、增殖所致。解决方法：随诊观测，必要时给予药物或手术干预。8.角膜板层层间微皱褶部分患者在角膜透镜取出后，在前弹力层下浅层基质处出现微皱褶，多见于中、高度近视眼患者。OCT检查可见前弹力层高反光带呈起伏波状。解决方法：（1）若皱褶未对角膜的光学特性产生明显影响，且无视觉症状者，可不予干预。（2）若导致泪膜和角膜前部光学面破裂时，可使用人工泪液，必要时可适当延长局部糖皮质激素滴眼液的使用时间或给予手术干预。9.干眼症较少发生，多发生在术后初期，且恢复相对较快（多为术后3个月内）。由于局部用药、睑板腺体功能异常、既往存在干眼症等引起。解决方法：可采用睑板腺热敷、按摩及局部滴用无防腐剂的人工泪液等方法。10.其他因各种因素也许出现的已知的（如术后激素性高眼压）或未知的角膜或眼部其他不良表现。虽然SMILE在临床的应用时间已超过5年，且有大量的临床研究已显示其具有安全性、有效性、可预测性和稳定性，但其仍为相对较新的手术方式，手术适应证、并发症等仍在不断探索和发现中。相信随着临床对此类技术的不断认知和总结，将使该手术得到不断的调整、完善和补充，更加有效避免和控制也许的并发症发生，最终获得更为抱负的矫正效果