明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表.doc

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表
以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。 
数据收集和评分说明     
1.应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见
2.应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。
3.我们推荐
a. 仔细阅读调查表的前言。
b. 给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被调查者。 
如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。 
如果出现由于踝关节扭伤或其他原因，导致踝关节或腿出现肿胀确信不是由于心衰引起，在“0”的选项上画圈。 
如果肿胀确信是心衰所致，然后根据肿胀的程度和不能做想要做得事情程度和自我感觉程度，即肿胀对被调查者生活的影响程度，在0, 1, 2, 3, 4 或 5上画圈，“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响。 
4.告诉被调查者阅读并回答所有21个问题。如果被调查者口述或身体动作表明不能理解，应直接读给被调查者。
5.检查并确认被调查者回答了所有的问题。如果仍有问题没有回答，则在“0”上画圈。确定每个问题只有一个答案。
6.对所有21个问题进行评分。此外，躯体状况评分（条款2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 13）和情绪变化的评分(条款17, 18, 19, 20, 21)已经被因素分析证实，可以通过简单的合计以进一步评定心衰对被调查者生活的影响。
7.尽可能完成所有的问题，避免数据的丢失，这会使得数据出现偏差和分析复杂化。向被调查者强调在任何不能回答的问题，均在“0”上画圈，而不是空下不填。在任何情况下，在被调查者离开前，再看看问卷表确信没有没回答的问题和所有回答的问题都只有一个答案。 8.有文献提出对丢失的数据进行处理的几个方案1,2。Multiple imputation用于完整的数据分析，应当用其他变量分析预告丢失的数据可能带来的后果3。如果丢失的数据没有归入，该项条款本身应当从被调查者积分中去除。因为间隙的数据丢失能很大的影响被调查者评分的变化，可能会试图通过忽略调查的问题，通过代表被调查者其他时候的状况替代。如果数据丢失过多，我们不推荐再进行分析。
在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响
Did your heart failure prevent you from living as you wanted during the last month by
无NO
很少Very
Little

很多Very
Much
1.
您的踝关节或腿出现肿胀？
causing swelling in your ankles or legs, etc.?
0
1
2
3
4
5
2.
使您在白天被迫坐下或躺下休息？
making you sit or lie down to rest during the day?      
0
1
2
3
4
5
3.
使您在步行或上楼梯困难？
making your walking about or climbing  stairs difficult?
0
1
2
3
4
5
4.
使您在家中或院子里工作困难？
making your working around the house or yard difficult?   
0
1
2
3
4
5
5.
使您离开家出门困难？
making your going places away from home difficult?
0
1
2
3
4
5
6.
使您晚上睡眠状况困难？
making your sleeping well at night difficult?
0
1
2
3
4
5
7.
使您和您的朋友或家人一起做事困难？
making your relating to or doing things with your friends or family difficult?
0
1
2
3
4
5
8.
使您做获得收入的工作困难？
making your working to earn a living difficult?   
0
1
2
3
4
5
9.
使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
making your recreational pastimes, sports or hobbies difficult?
0
1
2
3
4
5
10.
使您的性生活困难?
making your sexual activities difficult?
0
1
2
3
4
5
11.
使您对您喜欢的食物也吃的很少？
making you eat less of the foods you like?
0
1
2
3
4
5
12.
使你有呼困难？
making you short of breath? 
0
1
2
3
4
5
13.
使您疲劳、乏力、或没有精力？
making you tired, fatigued, or low on energy?
0
1
2
3
4
5
14.
使您在医院住院？
making you stay in a hospital?
0
1
2
3
4
5
15.
使您因就医花钱？
costing you money for medical care?
0
1
2
3
4
5
16.
使您因为治疗出现了副作用？
giving you side effects from treatments?
0
1
2
3
4
5
17.
使您觉得自己是家人或朋友的负担？
making you feel you are a burden to your family or friends?
0
1
2
3
4
5
18.
使您觉得不能控制自己的生活？
making you feel a loss of self-control in your life?
0
1
2
3
4
5
19.
使得您焦虑？
making you worry?      
0
1
2
3
4
5
20.
使您不能集中注意力或记忆力下降？
making it difficult for you to concentrate or remember things?
0
1
2
3
4
5
21.
使您情绪低落？
making you feel depressed?         
0
1
2
3
4
5