经淋巴管超声造影联合剪切波弹性成像对甲状腺癌中央区淋巴结转移的诊断价值.pdf

临床超声医学杂志2023年9月第25卷第9期J Clin Ultrasound in Med，September 2023，Vol.25，No.9 临床研究 经淋巴管超声造影联合剪切波弹性成像对甲状腺癌中央区淋巴结转移的诊断价值林晋生李裕生黄惠平傅铮摘要目的探讨经淋巴管超声造影（LCEUS）联合剪切波弹性成像（SWE）对甲状腺癌（TC）中央区淋巴结转移的诊断价值。方法将70例经病理确诊的TC患者根据有无中央区淋巴结转移分为转移组（30例）和无转移组（40例），两组均行LCEUS和SWE检查，比较LCEUS灌注顺序、灌注模式、到达时间、达峰时间、峰值强度及SWE参数 杨氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emean）的差异。应用多因素Logistic回归分析TC中央区淋巴结转移的独立影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析 LCEUS、SWE 单独及联合应用对 TC 中央区淋巴结转移的诊断效能。结果转移组和无转移组LCEUS灌注顺序、灌注模式、到达时间、达峰时间、峰值强度比较差异均有统计学意义（均P0.05）。转移组Emax、Emin和Emean均高于无转移组，差异均有统计学意义（均P0.05）。多因素Logistic回归分析显示，峰值强度、Emax、Emin和Emean均为TC中央区淋巴结转移的独立影响因素（均P0.05）。ROC曲线分析显示，峰值强度、Emax、Emin、Emean 及其联合应用诊断 TC 中央区淋巴结转移的曲线下面积分别为 0.713、0.837、0.665、0.660、0.879。结论LCEUS联合SWE诊断TC中央区淋巴结转移具有较高的临床价值。关键词超声检查，经淋巴管；造影剂；剪切波弹性成像；甲状腺癌；中央区转移淋巴结中图法分类号R445.1；R736.1文献标识码 AValue of lymphatic contrast-enhanced ultrasound combined with shear waveelastography in the diagnosis of central lymph node metastasis ofthyroid carcinomaLIN Jinsheng，LI Yusheng，HUANG huiping，FU ZhengDepartrment of Endocrinology，Ningde Municipal Hospital of Ningde Normal University，Fujian 352100，ChinaABSTRACTObjectiveTo explore the value of lymphatic contrast-enhanced ultrasound（LCEUS）combined withshear wave elastography（SWE）in the diagnosis of central lymph node metastasis of thyroid carcinoma（TC）.MethodsA totalof 70 patients with TC confirmed by pathology were enrolled，according to presence or absence of lymph node metastasis，theywere divided into metastasis group（n=30）and non-metastasis group（n=40）.All underwent LCEUS and SWE examination，thedifferences of LCEUS perfusion order，perfusion mode，arrival time，time to peak，peak intensity and SWE parametersthemaximum，minimum，mean Young s modulus（Emax，Emin，Emean）were compared.The independent influencing factors ofcentral lymph node metastasis of TC were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.The diagnostic efficiency ofLCEUS，SWE applied alone and in combination for central lymph node metastasis of TC was analyzed by receiver operatingcharacteristic（ROC）curve.ResultsThere were significant differences in LCEUS parameters（perfusion order，perfusion mode，arrival time，time to peak，peak intensity）between metastasis group and non-metastasis group（all P0.05）.SWE parameters（Emax，Emin，Emean）in metastasis group were higher than those in non-metastasis group（all P0.05）.Multivariate Logisticregression analysis showed that peak intensity，Emax，Emin and Emean were the independent influencing factors of centrallymph nodes metastasis of TC（all P2 cm；合并结肠癌或卵巢癌等恶性肿瘤。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。二、仪器与方法1.LCEUS检查：使用百胜MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪，LA523探头，频率413 MHz；造影剂使用示卓安（GE 医疗集团，注册证号：H20180046），将造影剂与 2.0 ml 灭菌注射用水混合均匀成混悬液备用。患者取仰卧位，头部上仰充分暴露颈部，避免吞咽动作和咳嗽，先行常规超声先观察双侧颈部及淋巴结区，根据结节部位调节焦点、深度，聚焦区位于甲状腺底部，采用纵、横、斜切等方式扫描，测量结节大小、边界、数量、纵横比，观察结节部位、内部回声、钙化及周边血流分布情况。然后行超声引导下细针穿刺活检，消毒铺巾后于超声引导下将25 G穿刺针（日本八光）刺入目标结节内，反复提插510次，现场涂片固定，嘱患者局部按压5 min，切换至超声造影双幅显像模式，向患侧腺体中部缓慢注射0.3 ml造影剂（避开血管），同时按下计时按钮和存储按钮，连续实时观察3 min并储存图像。造影过程中密切关注造影剂弥散方向，随其变化移动探头观察增强情况，以及颈侧区和中央区的显影顺序、颈侧区淋巴链及中央区淋巴结显示情况，比较两组LCEUS灌注顺序、灌注模式、到达时间、达峰时间、峰值强度的差异。2.SWE检查：使用法国声科Aixplorer 彩色多普勒超声诊断仪，SL15-4探头，频率415 MHz。检查体位和常规超声检查方法同LCEUS检查，然后切换为SWE模式，采集图像时静置稳定停帧，必要时嘱患者屏气，仪器自动测量淋巴结杨氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）和平均值（Emean），均重复测量35次取平均值。3.LCEUS诊断标准6：淋巴结内造影剂灌注不均匀，边界不清晰，表现为无增强或点状增强判为淋巴结转移；淋巴结内造影剂灌注较均匀，边界清晰，表现为高增强判为无淋巴结转移。三、统计学处理应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以xs表示，采用独立样本t检验；计数资料以例或率表示，采用2检验。应用多因素Logistic回归分析TC中央区淋巴结转移的独立影响因素。绘制受试者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲线分析LCEUS、SWE单独及联合应用对TC中央区淋巴结转移的诊断效能。P0.05为差异有统计学意义。结果一、转移组与无转移组LCEUS检查结果比较转移组与无转移组LCEUS灌注顺序、灌注模式、到达时间、达峰时间、峰值强度比较差异均有统计学意义（均P0.05）。见图1和表1。A：无转移组；B：转移组图1转移组和无转移组LCEUS图AB 752临床超声医学杂志2023年9月第25卷第9期J Clin Ultrasound in Med，September 2023，Vol.25，No.9表1转移组与无转移组LCEUS检查结果比较组别转移组（30）无转移组（40）t/2值P值灌注顺序（例）皮质-门部17613.4910.001门部-皮质1334灌注模式（例）均匀9268.4000.001不均匀2114到达时间（s）9.161.8910.232.122.1880.032达峰时间（s）13.632.0911.872.243.3470.001峰值强度（dB）20.642.4823.152.644.0390.001A：无转移组；B：转移组图2转移组和无转移组SWE图AB二、转移组与无转移组SWE检查结果比较转移组 Emax、Emin 和 Emean分别为（117.6810.42）kPa、（91.159.67）kPa、（105.4210.14）kPa，均高于 无 转 移 组（73.319.18）kPa、（66.388.82）kPa、（67.619.12）kPa ，差异均有统计学意义（t=18.884、11.157、16.361，均P0.001）。见图2。三、多因素Logistic回归分析多因素 Logistic回归分析显示，峰值强度、Emax、Emin和Emean均为TC中央区淋巴结转移的独立影响因素（均P0.05）。见表2。表2TC中央区淋巴结转移独立影响因素的多因素Logistic回归分析变量到达时间达峰时间峰值强度EmaxEminEmean回归系数-0.362-0.326-0.2641.5461.4521.325标准误0.2310.3520.1180.3540.4850.365Wald2值2.4560.8585.00519.0738.96313.178OR值（95%可信区间）1.436（0.9132.259）1.385（0.6952.762）1.302（1.0331.641）4.693（2.3459.392）4.272（1.65111.052）3.762（1.8407.694）P值0.1180.3550.0260.0010.0030.001四、ROC曲线分析构建TC患者中央区淋巴结转移的联合应用模型：Logit（P）=1/1+e2.341+（-0.264）峰值强度+1.546Emax+1.452Emin+1.325Emean。ROC曲线分析显示，峰值强度、Emax、Emin、Emean单独及联合应用诊断TC中央区淋巴结转移的曲线下面积 分 别 为 0.713、0.837、0.665、0.660、0.879。见 图 3和表3。表3LCEUS、SWE单独及联合应用诊断TC中央区淋巴结转移的ROC曲线分析参数峰值强度EmaxEminEmean联合应用AUC（95%可信区间）0.713（0.5930.833）0.837（0.7330.940）0.665（0.5320.798）0.660（0.5290.790）0.879（0.792-0.966）标准误0.0610.0530.0680.0670.045灵敏度（%）76.7083.3063.3056.7093.30特异度（%）60.5065.0062.5062.5082.50截断值20.21 dB93.05 kPa74.16 kPa80.14 kPa-P值0.0010.0010.0010.0010.001AUC：曲线下面积1.00.80.60.40.20.0灵敏度0.00.20.40.60.81.01-特异度峰值强度EmaxEminEmean联合应用参考线图3LCEUS、SWE单独及联合应用诊断TC中央区淋巴结转移的ROC曲线图讨论TC淋巴结转移是肿瘤细胞沿输入淋巴管被输送至淋巴结被膜下的皮质淋巴窦，而肿瘤的侵袭性使其在该处不断增殖和扩散，导致淋巴结皮质局部增厚7。目前临床多应用常规超声作为颈部淋巴结的首选检查方式，其可直观、清晰地显示TC结节大小、部位和成分，但当颈部淋巴结声像图不典型或仅出现少数转移特征时可能会漏诊。LCEUS在常规超声基础上增强病变与周围组织的回声差异，观察甲状腺整体区域，753临床超声医学杂志2023年9月第25卷第9期J Clin Ultrasound in Med，September 2023，Vol.25，No.9可为临床提供更多关于血流灌注方面的信息，反映淋巴结内微血管分布和血流供应模式，对TC淋巴结转移的诊断灵敏度较高。SWE通过探头纵向压缩组织，使其内部产生纵向应变，以反映组织器官病变的硬度。基于此，本研究旨在探讨LCEUS联合SWE诊断TC中央区淋巴结转移的临床价值。LCEUS检查时，经皮下和组织内注射造影剂后，微泡可通过淋巴内皮细胞间隙作用进入淋巴管，超声可实时观察微泡造影剂从淋巴管充填至淋巴结的全过程，通过检测肿瘤前哨淋巴结的位置来确定TC淋巴结转移的规律8-9。本研究结果显示，转移组与无转移组LCEUS灌注顺序、灌注模式、到达时间、达峰时间、峰值强度比较差异均有统计学意义（均P0.05）。转移组患者因受血管压制或静脉回流障碍等因素的影响导致灌注量较低，而新生血管往往分布于生长活跃的边缘区域，导致造影区域分布不均匀10；TC淋巴结转移时，机体胞外基质交联会导致相关肿瘤细胞发生生物学变化，通过调节可溶性因子诱导血管生成，从而使TC癌细胞进一步增殖分化，呈不均匀增强、不规则周边环状增强及无增强等表现。另外，本研究SWE检查结果显示转移组 Emax、Emin和 Emean均高于无转移组，差异均有统计学意义（均P0.05）。分析原因可能为TC淋巴结转移时，机体基质蛋白的交联会使基质弹性发生变化。吴迪等11研究显示，SWE鉴别甲状腺良恶性结节具有较高的诊断价值，本研究结果与其基本一致，表明SWE可用于诊断TC中央区淋巴结转移。本研究多因素Logistic回归分析显示，峰值强度、Emax、Emin和Emean均为TC中央区转移淋巴结的独立影响因素。TC血管病理解剖较为复杂，中央区新生血管相对稀疏，边缘区新生血管较为密集，肿瘤易向外浸润性增长，LCEUS静脉注射造影剂示卓安后会增强管腔内血液和周围组织的对比度12-13，根据严重程度的不同呈现不均匀增强、点状增强及无增强表现，提示中央区转移淋巴结转移发生情况，因此峰值强度为TC中央区转移淋巴结的影响因素。本研究ROC曲线分析显示，LCEUS联合SWE诊断TC中央区淋巴结转移的AUC为0.879，灵敏度和特异度分别为93.30%、82.50%，高于各参数单独应用，分析原因为LCEUS可清晰显示颈侧区淋巴链和难以发现的中央区淋巴结，联合SWE参数可实时获取组织硬度，因此对TC中央区淋巴结转移的诊断效能最高。综上所述，LCEUS联合SWE诊断TC中央区转移淋巴结具有较高的临床价值。但本研究样本量较小，且为单中心研究，今后需扩大样本量进行多中心研究深入探讨。参考文献1Haddad RI，Bischoff L，Ball D，et al.Thyroid Carcinoma，Version2.2022，NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyJ.J NatlCompr Canc Netw，2022，20（8）：925-951.2李朝喜，温德惠，陆海永，等.不同超声技术及TI-RADS在甲状腺癌淋巴结转移中的应用效果 J.影像科学与光化学，2022，40（2）：335-338.3张艳，赵佳航，王冰，等.经淋巴管超声造影可提高甲状腺癌中央区转移淋巴结的检出率 J.南方医科大学学报，2023，43（2）：219-224.4巴妍 谢开，沙娅 衣利亚斯，马依拉 佰拜，等.实时剪切波弹性成像结合血清胸苷激酶1和甲状腺球蛋白检测对甲状腺结节性质的预测效能分析 J.中国耳鼻咽喉头颈外科，2023，30（1）：1-4.5中华人民共和国国家卫生健康委员会.甲状腺癌诊疗规范（2018年）J.中华普通外科学文献（电子版），2019，13（1）：1-15.6Li F，Pan D，He Y，et al.Using ultrasound features and radiomicsanalysis to predict lymph node metastasis in patients with thyroidcancer J.BMC Surg，2020，20（1）：315.7胡小玲，冉海涛.超声影像组学评估甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移 J.中国超声医学杂志，2022，38（4）：367-370.8张艳，马冰，赵佳航，等.经淋巴管超声造影诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的价值 J.中国医学科学院学报，2021，43（3）：338-342.9Yamurlu K，Sokolowski JD，rak M，et al.Anatomical features ofthe deep cervical lymphatic system and intrajugular lymphaticvessels in humans J.Brain Sci，2020，10（12）：953.10 张芳，李新，王海龙.超声造影参数对甲状腺癌的鉴别及其病情进展的评估价值 J.实用癌症杂志，2022，37（1）：77-79.11 吴迪，赵恒达，韩莹.探讨剪切波弹性成像、25-羟维生素D及甲状腺球蛋白抗体对甲状腺良恶性结节的诊断价值 J.临床和实验医学杂志，2022，21（3）：331-335.12 Liu Z，Wang R，Zhou J，et al.Ultrasound lymphatic imaging for thediagnosis of metastatic central lymph nodes in papillary thyroidcancer J.Eur Radiol，2021，31（11）：8458-8467.13 Li T，Li H，Xue J，et al.Shear wave elastography combined with gray-scale ultrasound for predicting central lymph node metastasis ofpapillary thyroid carcinoma J.Surg Oncol，2021，36（1）：1-6.（收稿日期：2023-03-02）754