医学检验实验室管理规范.doc

医学检查实验室管理规范（试行）为加强对医学检查实验室的管理工作，提高医学检查水平，保证医疗质量和医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗废物管理条例、医疗器械监督管理条例及医疗机构临床实验室管理办法等有关法律、法规，制定本规范。本规范合用于独立设立的对人类血液、体液、组织标本开展临床检查的医疗机构，不涉及医疗机构内设的医学检查科。一、机构管理（一）医学检查实验室应当制定并贯彻管理规章制度，执行国家制定颁布或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，贯彻医院感染防止和控制措施，保障临床检查工作安全、有效地开展。（二）医学检查实验室应当设立独立实验室质量安全管理部门或配备专职人员，负责实验室质量管理与控制工作，履行以下职责：1.对规章制度、技术规范、操作规程的贯彻情况进行检查；2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；3.对重点环节，以及影响诊断质量和医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出防止和控制措施；4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；5.防止控制医学检查实验室的污染物外泄及医院感染；6.对医学检查实验室的诊断报告书写、保存进行指导和检查，对病理检查病例信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性；7.对设立的试剂、仪器耗材、辅助检查和消毒供应部门进行指导和检查，并提出质量控制改善意见和措施。（三）医学检查实验室质量安全管理人员应当具有中级以上专业技术职务任职资格，具有相关专业知识和工作经验。（四）财务部门要对实验室业务费用和检查项目费用结算进行检查，并提出调控措施。（五）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。二、质量管理医学检查实验室应当按照以下规定开展医疗质量管理工作：（一）应当以ISO15189：2023为质量管理的标准，建立并实行医学检查质量管理体系，遵守相关技术规范和标准，贯彻分析前、分析中、分析后三个阶段的质量管理制度、医学检查项目的准操作规程、检查仪器标准操作与维护规程，连续改善检查质量。（二）可根据其他医疗机构和执业医师提出的检查申请，接受其提供的标本或者直接采集受检者相关标本，并向申请者提供检查报告。受检者的经治医师负责对检查结果最终解释，但必要时，医学检查实验室应当提供与检查结果相关的技术解释。具有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接受等标准操作规程，并组织实行。（三）加强对分析中的管理，规范医学检查活动，按照有关规定严格开展室内质量控制。按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展检查工作，保证检查结果客观、公正，不受不妥因素影响。（四）开展分析后管理，采用有效措施保证检查活动的质量满足临床医疗的需求。应当对危急值、检查周转时间、检查结果准确性等质控指标进行监控。建立检测后标本、已发出报告标准的保存时限相关管理制度。制定报告召回的管理程序，建立检查需求超过自身服务能力的预案。（五）参与省级及以上临床检查中心组织的室间质量评价活动。对于尚无室间质量评价的项目，应当采用其他方案并提供客观证据拟定检查结果的可接受性，促进临床检查结果互认。（六）医学检查技术人员应当具有相关的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格和执业资格。（七）对需要检定或校准的检查仪器设备，以及对医学检查结果有影响的辅助设备定期进行检定或校准。（八）建立满足服务质量规定的实验室信息系统，建立系统数据安全管理制度和应急措施。具有与所服务的机构信息系统联网的能力。（九）建立医学检查报告发放制度，保证医学检查报告准确、及时和信息完整。不得出具虚假检查报告。（十）医学检查报告应使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。（十一）医学检查报告或诊断报告内容应当符合病历书写基本规范等规定，至少应当涉及：1.检查单号、标本类型、临床诊断、检查方法、仪器型号、互认项目提醒。2.患者姓名、性别、年龄、独立或其联锁经营医学检查实验室名称和地址、征询电话。3.其他机构送检标本需注明送检机构名称、住院病历或者门诊病历号。4.检查项目、检查结果和计量单位、参考区间（如合用）、危急值（如合用）、异常结果提醒。5.检查者姓名、审核者姓名、标本采集时间、接受时间、报告时间。6.其他需要报告的内容和备注信息，如必要时应报告与临床诊断相关重要信息。（十二）医学检查实验室在与其他类别医疗机构等建立长期合作时，应当签订协议，明确双方在分析前、分析中和分析后以及检查结果所致医疗纠纷的责任、权利和义务。开展产前筛查与诊断的医学检查实验室只能与具有产前筛查与诊断资质的医疗机构开展合作。（十三）对于连锁经营的医学检查实验室，在保证生物安全和检查质量的前提下，可以在其连锁经营的实验室之间进行标本的异地检测，并在检查报告中清楚标注实际检查实验室，便于出现差错时查找因素。三、安全与感染防控（一）医学检查实验室应当加强安全管理，强化医院感染防止与控制工作，建立并贯彻相关规章制度和工作规范，科学设立工作流程，减少发生医院感染的风险。保障检查服务的质量、安全，以及员工、患者和来访者的健康和安全。建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程。（二）应当设专人负责标本在实验室内部，以及其他机构与实验室之间传递过程的生物安全工作，涉及生物安全培训以及相关设备耗材的管理等。（三）医学检查实验室开展基因扩增、艾滋病检测、产前筛查与诊断、胚胎植入前遗传学筛查与诊断等特殊检查项目，应当按照国家卫生计生委相关规定通过有关部门审核。（四）医学检查实验室的建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本规定，做到布局合理、分区明确、标记清楚。（五）医学检查实验室应当划分为医学检查功能区、辅助功能区和管理区。医学检查功能区涉及接诊及标本接受区、标本采集区、标本准备区、标本检查区、试剂和耗品保存区、标本保存区、医疗废物解决区和医务人员办公区等基本功能区域；辅助功能区涉及医疗费用结算区、供电区、纯水集中供应区和消毒供应室等；管理区涉及病案、信息、实验室质量控制与安全管理部门等。（六）标本采样区域应当达成医院消毒卫生标准中规定类环境标准。（七）严格按照病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定，加强对传染性疾病标本的采集、运送、储存、检查相关管理。（八）应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法相关规定妥善解决医疗废物。（九）应当按照国家有关法规加强消防安全管理、信息安全管理。四、人员培训与职业安全防护（一）医学检查实验室应当制定并贯彻工作人员的岗前培训和轮岗培训计划，并进行考核，使工作人员具有与本职工作相关的专业知识，贯彻相关管理制度和工作规范。（二）医学检查实验室应当对工作人员进行上岗前安全教育，每年进行生物安全防护知识培训。制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的防止措施和应急预案。（三）医学检查实验室应当建立对技术人员的专业知识更新、专业技能维持与连续培养等管理的相关制度和记录。（四）独立医学检查实验室应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员可以对的使用。（五）加强实验室人员职业安全防护和健康管理工作，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。（六）医学检查实验室工作人员在工作中发生职业暴露事件时，应当采用相应的解决措施，并及时报告机构内的相关部门。（七）医学检查实验室管理人员应定期对实验室的危害因子和安全风险进行评估，保证实验室安全。定期举行实验室生物安全和消防安全演练并形成记录。五、监督与管理（一）各级卫生计生行政部门应当加强辖区内医学检查实验室的监督管理，发现存在质量问题或者安全隐患时,应当责令其立即整改。（二）各级卫生计生行政部门履行监督检查职责时，有权采用下列措施：1.对医学检查实验室进行现场检查，了解情况，调查取证；2.查阅或者复制医学检查质量和安全管理的有关资料，采集、封存样品；3.责令违反本规范及有关规定的医学检查实验室停止违法违规行为；4.对违反本规范及有关规定的行为进行解决。（三）医学检查实验室出现以下情形的，卫生计生行政部门应当视情节依法依规从严从重解决：1.使用非专业技术人员从事医学检查工作的；2.出具虚假检查报告的；3.未开展室内质量控制、未参与省级及以上临床检查中心组织的室间质量评价的；或者参与室间质量评价连续两次以上不合格，经整改后仍不合格的；4.其他违反医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实行细则的情形。