腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝时子宫圆韧带处理方式研究进展.pdf

42 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 综述腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝时子宫圆韧带处理方式研究进展张 炜1,2（1 成都中医药大学医学与生命科学学院 四川 成都 611137）（2 德阳市人民医院疝外科 四川 德阳 618000）【摘要】传统开放手术治疗女性腹股沟疝时大多数能避开子宫圆韧带完成手术操作，与开放式前入路手术不同，腹腔镜手术治疗腹股沟疝为后入路手术，其能清晰看见肌耻骨孔这一区域并对其进行修补。在女性腹股沟疝患者中，子宫圆韧带在肌耻骨孔下方深面走行，术中需对该区域完成修补可能会离断子宫圆韧带，术后关于子宫脱垂、不孕等并发症目前仍无相关研究提示与离断韧带相关，因而绝大多数人主张保留子宫圆韧带。本文就腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝时子宫圆韧带的处理进行综述。【关键词】腹腔镜手术；腹股沟疝；女性；子宫圆韧带【中图分类号】R657.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）04-0042-03Research on the management of round uterine ligament during laparoscopic surgery for inguinal hernia in womenZHANG Wei1,21 School of Medicine and Life Sciences,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan 611137,China2 Department of Hernia Surgery,Deyang Peoples Hospital,Deyang,Sichuan 618000,China【Abstract】Unlike open anterior approach surgery,laparoscopic surgery for inguinal hernia is a posterior approach surgery,which allows for clear visualization of the area of the musculopubic foramen and repair of the area.In female inguinal hernia patients,the round uterine ligament runs deep below the musculopubic foramen,and intraoperative repair of this area may dissect the round uterine ligament.Postoperative complications,such as uterine prolapse and infertility,have not been shown to be associated with dissected ligaments,and therefore,preservation of the round uterine ligament is advocated by the majority of the population.This article provides a review of the management of the round uterine ligament during laparoscopic surgery for inguinal hernia in women.【Key words】Laparoscopic surgery;Inguinal hernia;Female;Round ligament of the uterus腹股沟疝是临床中的常见疾病，女性腹股沟疝占比3%6%1。随着腹腔镜手术后入路术式的发展，以及对“肌耻骨孔”的深入认识，腹腔镜手术逐渐成为治疗腹股沟疝的主流术式。但由于子宫圆韧带穿过女性腹股沟管，故行手术治疗时对子宫圆韧带的处理方式存在诸多争议，本文对腹腔镜手术治疗女性腹股沟疝时子宫圆韧带的处理方式进行综述。1 子宫圆韧带的解剖子宫圆韧带主要由神经、血管、纤维结缔组织及平滑肌组织组成，起于子宫体前上外侧，子宫角下方，为一对长条扁索状韧带，全长 12 14 cm2，和圆韧带动脉、腹股沟神经一起穿过腹股沟管。Bellier 等3研究发现，在子宫圆韧带穿过腹股沟管后，52.6%附着于外环，26.3%附着在内环之前，22.1%附着在耻骨下。腹股沟神经来源于第一腰神经腹侧支皮神经，其从外环口穿出，伴行于子宫圆韧带下方，营养周围皮肤4。腰部第一、第二脊神经发出生殖股神经，其中生殖支在女性腹股沟区腹股沟管上方同子宫圆韧带一同穿过腹股沟管，分布于大阴唇的皮肤，生殖股神经为女性的阴阜和大阴唇提供感觉纤维5。构成子宫圆韧带的血管在未妊娠时处于封闭状态，在妊娠期，子宫圆韧带内部血管可逐步开放、增粗，为子宫供血提供相应循环6。子宫圆韧带中，平滑肌含量占比与子宫圆韧带的张力有一定关系7。子宫圆韧带同子宫阔韧带、子宫主韧带和骶子宫韧带一起维持子宫正常位置，使子宫保持前倾。2 子宫圆韧带是否应当保留传统腹股沟疝修补术，如 Bassini 术式，通过将疝环口组织强行拉拢、缝合，使术区呈现高张力状态引起腹股沟区术后疼痛8。髂腹股沟神经和生殖股神经与子宫圆韧带伴行，腹股沟疝手术时，对子宫圆韧带处理不当，可能造成皮神经损伤，从而引起术后腹股沟区、会阴等部位慢性疼痛。切断子宫圆韧带可能引起大阴唇水肿、麻木，甚至可能使子宫失去牵拉而引起子宫过度后倾或子宫脱垂9，易诱发“经血逆流”，形成子宫内膜异位症；异常子宫位置可能压迫卵子排出通道，难以完成受精过程继而引起不孕10。陈剑余和王韩美11的研究通过腹腔镜下圆韧带悬吊术治疗子宫脱垂更能说明子宫圆韧带对维持子宫正常解剖位置有着举足轻重的作用。无论是开放张力腹股沟疝修补术还是开放无张力腹股沟疝修补术，均属于前入路手术，大多可避开子宫圆医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 综述 43韧带完成手术，即使术中不慎将其横断，近端韧带仍同周围腹膜紧密连接，残余韧带仍可维持子宫前倾位12。腹腔镜手术为后入路术式，可以清楚地看到整个肌耻骨孔，通过对该区域的修补，理论上任何类型的腹股沟疝及术前检查未发现的隐匿疝均可以得到有效修补。子宫圆韧带在耻骨肌孔下方走行，韧带有遮挡术区的可能，耻骨肌孔很难被补片完全覆盖，股疝术后复发的概率会大大增加6。国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南中提到，确保补片能覆盖肌耻骨孔，实现该区域完全修复，降低腹股沟复发率，必要时可将子宫圆韧带离断13。目前国内外针对女性腹股沟疝患者子宫圆韧带是否应该离断这一问题存在较大争议，但离断子宫圆韧带可以充分暴露耻骨肌孔，使补片能完整平铺于该区，关闭腹股沟管，降低复发概率，因此腹股沟疝国际诊疗指南14将治疗女性腹股沟疝时离断子宫圆韧带归为弱推荐。青年女性患者对疼痛更敏感，同时具有较高的妊娠要求和性生活追求，子宫圆韧带离断虽与孕育并无正相关性，但因离断韧带引起子宫位置变化而出现的其他问题仍具有不可预知性，因此青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020 版）15推荐保留青年女性腹股沟疝患者的子宫圆韧带。3 腹腔镜下子宫圆韧带的处理方法在腹腔镜腹股沟疝修补术中，以经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal,TAPP）和完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal,TEP）为主流术式。前者解剖清晰、操作空间大，便于观察疝内容物及隐匿性疝；后者于腹膜前间隙操作，不进入腹腔，损伤腹腔内脏概率低。术者可根据自身操作习惯选择手术方式。术中子宫圆韧带处理方法有如下几种。3.1 完全离断子宫圆韧带术中在内环口处完全离断子宫圆韧带，将腹膜前间隙分开，直到耻骨孔完全暴露，安置补片覆盖耻骨肌孔。徐向辉和黄斌16通过对 30 例保留子宫圆韧带完整性病例和 30 例横断子宫圆韧带病例进行回顾性分析，结果显示保留子宫圆韧带完整性会增加手术时间，而术后妊娠率较高、腹股沟区包块发生率较低。因此针对于无生育要求的中老年患者，该方法在保证手术有效的同时明显缩短手术时间。3.2 部分离断子宫圆韧带术中在疝囊附着处将子宫圆韧带部分劈开，向下游离至内环口下方68 cm，保留子宫圆韧带原直径1/21/3。王庆涛等17发现此法能保证补片完整的情况下覆盖耻骨肌孔，降低术后复发概率，术中切断部分子宫圆韧带虽然保留了一定长度韧带，但得以保留的部分子宫圆韧带弹性张力能否维持子宫前倾位尚无相关研究证实，同时术中出血量多于完全离断子宫圆韧带，手术操作难度大，目前临床上鲜有使用。3.3 子宫圆韧带切断再重建术中完全横断子宫圆韧带，将补片中间剪切出能使子宫圆韧带通过的孔隙，韧带穿过孔隙后行断端缝合。刘昶等18对 8 例患者进行了子宫圆韧带的切断重建术，术后随访 6 36 个月均无感染、血清肿、慢性疼痛等并发症的发生，随访病例无复发。此方法通过缝合子宫圆韧带，使得韧带原有长度得以保留，在保证补片完整的情况下覆盖耻骨肌孔，降低术后复发率。但切断重建子宫圆韧带会损伤韧带内潜在血管、淋巴管等管道腔隙，且缝合后的韧带的弹性张力能否维持子宫前倾位仍有待进一步探索。3.4 子宫圆韧带切断固定术中将子宫圆韧带行腹壁化处理，结扎疝囊，距缝扎点远端 1.5 2.0 cm 处切断韧带及疝囊。将韧带断端行缝合术，于内环口旁的腹股沟韧带或腹横筋膜固定。马东扬等19提出子宫圆韧带切断固定可清晰暴露耻骨肌孔，达到疝修补目的。当腹股沟疝患者合并子宫圆韧带囊肿时，需一同切除，切除后的韧带长度难以行断端吻合，故将子宫圆韧带异位固定。该方法可用于合并子宫圆韧带囊肿患者，以达到妥善处理囊肿的目的。3.5 子宫圆韧带腹壁化术中将子宫圆韧带游离至内环口下方 6 8 cm，使韧带腹壁化后用补片将其覆盖。田利飞等20对 75 例行TAPP，术中应用子宫圆韧带腹壁化保留子宫圆韧带的患者进行回顾性分析，术后 6 例患者出现血清肿，随访2 个月后均自行吸收，均无感染、慢性疼痛、复发等并发症的发生。此方法同男性腹股沟疝游离精索相似，使子宫圆韧带腹壁化，保留了女性腹股沟区解剖结构，不会影响子宫圆韧带张力而引起子宫后倾或子宫脱垂，同时全面覆盖耻骨肌孔。在腹股沟区，疝囊与子宫圆韧带可分为以下几种类型：（1）疏松型，即两者之间存在较为明显的间隙，容易分开；（2）间隙小型，即两者之间间隙小，难以分离；（3）无缝型，即两者之间没有间隙，疝囊以“”形完全包裹子宫圆形韧带21。无缝型腹股沟疝患者强行将子宫圆韧带腹壁化可能使术中出血增加、损伤腹膜，造成腹腔镜手术术中“漏气”，术后血肿发生率上升，提升手术难度，延长手术时间。因此该法仅适用于腹膜与韧带之间存在间隙的患者。44 医药前沿 2024年2月 第14卷第4期 综述3.6 内环口整型法（Keyhole 法）术中子宫圆韧带被剪开的补片环绕，放置在韧带后方，缝合补片剪开处，使其相互重叠。刘威等22腹腔镜手术采用内环口整型法修补可降低术后异物感发生率。内环口整型法的主要目标并不是子宫圆韧带的腹壁化，而是加强腹股沟管的后壁，并对内环孔进行重建。但此方法中补片存在较大缺损，这可能降低补片在长期抗拉力方面的效果。为了证实其远期效果，还需要进行大样本、长时间的随访研究。3.7 T-型腹膜切开法术中切开子宫圆韧带两侧的腹膜，至内环口下方6 8 cm 处，将子宫圆韧带腹壁化，补片完整没过子宫圆韧带和肌耻骨孔，然后将切开的腹膜行缝合术，关闭腹膜。翁晓奇等23发现内环口整型法与 T-型腹膜切开法均简单有效，术后并发症发生率低。T-型腹膜切开法在保证子宫圆韧带的连续性的同时，又保证了补片的完整性，术中无剪切补片再缝合这一步骤，避免了术中因缝合产生的意外情况发生。4 小结综上所述，目前对女性腹股沟疝腹腔镜手术中子宫圆韧带的处理方式尚无统一标准，相关研究表明离断与保留子宫圆韧带术后慢性疼痛、血清肿、复发等并发症发生情况无明显差别，但两者术后子宫后倾、子宫脱垂、子宫内膜异位症及不孕等并发症尚无相关研究予以证实。现国内外一致认为中老年女性在行腹股沟疝腹腔镜修补术时，若子宫圆韧带影响手术操作，可视情况予以离断；而青年女性存在妊娠的要求，应当保留子宫圆韧带。另外，可根据患者子宫圆韧带与疝囊的关系，选用腹膜切开缝合法或内环口整型法进行疝修补。针对中老年女性术后子宫前倾位置的改变及青年女性腹股沟疝术后不孕等并发症，仍需要多中心、多样本、长时间的调查随访研究。【参考文献】1 郭志伟，覃代镭，魏士博，等老年腹股沟疝修补术后并发症的研究进展 J/CD中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2022,16(1):18-21.2 张光永，展翰翔，刘少壮，等腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术中子宫圆韧带的处理体会 J腹腔镜外科杂志，2013,18(10):721-724.3 BELLIER A,CAVALI G,MARNAS G,et al.The round ligament of the uterus:questioning its distal insertion J.Morphologie,2018,102(337):55-60.4 余黎，余国荣，陶圣祥，等髂腹股沟神经皮支营养血管皮瓣的应用解剖 J中国临床解剖学杂志，2004,22(6):605-607.5 卢寅，吴立胜腹股沟疝手术中子宫圆韧带处理研究进展 J中国实用外科杂志，2020,40(7):858-860,863.6 王雪娜，谢明征，李生龙，等从解剖角度探讨成年女性腹腔镜腹股沟疝修补术中子宫圆韧带的处理 J中国临床解剖学杂志，2023,41(2):240-244.7 王志信，马建军，郭磊，等子宫圆韧带的形态学基础与临床应用进展 J解剖学杂志，2015,38(2):232-234.8 何仙平，钟武疝环充填式无张力疝修补术与传统 Bassini 疝修补术治疗腹股沟疝的效果比较 J上海医药，2023,44(5):30-33,42.9 孙永杰，邢茂青行子宫圆韧带剥离的腹腔镜疝囊高位结扎术患儿近期疗效观察 J精准医学杂志，2020,35(3):226-229.10 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