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2017年《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师).doc

1、2017年康县中医院病历书写基本规范培训考试试卷及答案(新进医师)姓名 科室 得分 一、名词解释(第1题2分,第2题6.5分,共8.5分)1、主诉:2、现病史的定义及内容:二、填空题(每格1.5分,共67.5分)1、病历书写应当(基本原则) 、 、 、 、 、 。2、病历书写过程中出现错字时,应当用 划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用 、 、 等方法掩盖或去除原来的字迹。3、门诊手册封面内容应当包括患者 、 、 、 、 等项目。4、病历书写一律使用 书写日期和时间,采用 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断,包括 和 。6、对需取得患者书面同意方可进行的

2、医疗活动,应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其 签字;患者因病无法签字时,应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由 签署知情同意书,并及时记录。7、手术安全核查记录应有 、 、和 、三方核对、确认并签字。 8、侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 等情况,并取得其书面同意。9、会诊当天、输血当天、手术前 天、术后连续 天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续 天至少有一次手术者查看患者的记录。10、上级医师查房每周不

3、少于 次,主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成,副主任、主任医师首次查房记录应于 小时内完成。11、手术记录应在 小时内由 完成,特殊情况下由第一助手书写,经 审阅后签名。12、疑难病例讨论记录是指由 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 、 及主持人小结意见等。13、诊断应尽可能包括 、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。三、是非题(是打“”,错打“”,每题2分,共4分)1、患者要求查阅、复制病历资料,在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下,医疗机构可以拒绝提供。 ( )2、病

4、历虽然是患者的隐私,但为了医学科研的需要,有时也可局部公开患者的病历资料。 ( )四、简答题(10分)1、侵权责任法第五十八条规定,患者有损害,在哪些情况下推定医疗机构有过错? 2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些?(10分)2017年康县中医院病历书写基本规范培训考试试卷答案姓名 科室 得分 一、名词解释(第1题2分,第2题6.5分,共8.5分)1、主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或)体征及持续时间。2、现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序

5、书写。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。二、填空题(每格1.5分,共67.5分)1、病历书写应当(基本原则) 客观 、真实 、 准确 、 及时 、 完整 、 规范 。2、病历书写过程中出现错字时,应当用 双线 划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用 刮 、 粘 、 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。3、门诊手册封面内容应当包括患者 姓名 、 性别 、 年龄 、 工作单位及地址 、 药物过敏史 等项目。4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间,采用

6、24 小时制记录。5、中医病历书写中涉及的诊断,包括 中医诊断 和 西医诊断 。6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其 法定代理人 签字;患者因病无法签字时,应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由 签署知情同意书,并及时记录。7、手术安全核查记录应有 手术医师 、 麻醉医师 、和 巡回护士 、三方核对、确认并签字。8、侵权责任法第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术 、 特殊检查 、 特殊治疗 的,医务人员应当及

7、时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案 等情况,并取得其书面同意。9、会诊当天、输血当天、手术前 1 天、术后连续 3 天、出院前一天或当天应有病程记录,其中术后连续 3 天至少有一次手术者查看患者的记录。10、上级医师查房每周不少于 2 次,主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成,副主任、主任医师首次查房记录应于 72 小时内完成。11、手术记录应在 24 小时内由 手术者 完成,特殊情况下由第一助手书写,经 手术者 审阅后签名。12、疑难病例讨论记录是指由 科主任或具有副主任医师 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论

8、日期、主持人、 参加人员姓名及专业技术职务 、 具体讨论意见 及主持人小结意见等。13、诊断应尽可能包括 病因诊断 、 解剖诊断 、 功能诊断 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。三、是非题(是打“”,错打“”,每题2分,共4分)1、患者要求查阅、复制病历资料,在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下,医疗机构可以拒绝提供。 ()2、病历虽然是患者的隐私,但为了医学科研的需要,有时也可局部公开患者的病历资料。 ()四、简答题(10分)1、侵权责任法第五十八条规定,患者有损害,在哪些情况下推定医疗机构有过错?答:(1)违反法律行政法规,规章以及其他有关诊疗规范的规定。(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些?(10分)答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项是否向患者说明,操作医师签名。 康县中医院 档案室 2017-11-23 (注:专业文档是经验性极强的领域,无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注)

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