三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc

首次病程记录2012年10月09日09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。 既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体 格 检 查 T:36.8 P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。门诊资料：暂缺。初步诊断： 中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻） 西医诊断：1.颈椎病（神经根型） 中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查体：体温36.8，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。鉴别诊断：中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。诊疗计划：1.本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。2.专科II级护理，普食。3.完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。4.中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。5.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。6.中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整；推拿手法治疗；颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7.健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。医师手签名： 医师签名：赵爱发2012年10月10日10时00分 袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。不能入睡，生活质量受到严重影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。入院辅助检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限为主症。结合患者诸症状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。处理：1.继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克 炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 日一剂，中煎取汁300ml,分三次餐后温服。 2.余治疗方案暂时不变，密切观察患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。 医师手签名： 医师签名：赵爱发2012年10月11日10时00分 徐泽彷科主任医师查房记录今日徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈部僵痛稍减轻，但好转不明显，颈部活动仍受限，双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严重影响。病史汇报如下： 1.患者，女性，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。2.患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。3.既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。4.查体：体温：36.8,脉搏:60次/分,呼吸:20次/分,血压:110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。5.专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。6.辅助检查：三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白，心电图均未见明显异常。颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1. 患者病情于一天前急性加重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物无力，头有沉重感，颈部功能活动明显受限。项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。2. 针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。 主要穴位：颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。 功效：祛风散寒，舒经通络。 操作方法：大椎穴直刺11.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。3. 推拿治疗： （1）取穴：风池、风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。 （2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。 （3）操作： 患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。 然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱咐患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。 提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。 牵抖患侧上肢23次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。 4.对症处理：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各一分钟。 5.手法辩证操作： 风寒痹阻型：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；横擦大椎至肺俞穴，以透热为度；自上而下直擦背部督脉、两侧膀胱经至皮肤微红。重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。 6.素问痹论曰：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感于邪，内舍于肝。”；“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”；“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”故本病以“祛风散寒，祛湿通络”为法。给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整，全方需增加葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血。全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克 炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克 桂枝15克 白芍15克 共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。 7.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。 8.其他治疗：（1）拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗一次，每次留罐10分钟，5次为一疗程。（2）颈椎牵引治疗：颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受程度而定，一般以35公斤开始，逐渐增加。每日治疗12次，每次1030分钟，5次为一疗程。（3）中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时，5次为一疗程。 9.患者对病情未给予重视，导致病情加重，难以达到速效，故痛势缓解不明显，需同时加用其他外治法共同作用，综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。 (1）中药热奄包治疗：患者俯卧位，中药包蒸热后敷于颈项部，热度要维持在40左右，每日1次，每次20分钟。 （2）理疗：微波透热 电极放置颈项部阿是穴，温热量。每日1次。每次20分钟，5次为1疗程。三日诊断： 中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型） 医师手签名： 医师签名：赵爱发2012年10月14日10时00分 今日查房, 一般情况可, 生命体征稳定, 患者诉经过几天系统治疗后,颈部僵痛减轻明显,颈部活动明显好转,双上肢麻木减轻。查体:颈部棘突旁稍压痛，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限,双侧椎间孔挤压试验(+-),臂丛神经牵拉试验(+-),压叩顶试验(-),余病理反射未引出，但不影响日常生活质量。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。根据目前病情情况表明：患者病情好转明显，说明前阶段治疗方案正确，增加汤药三剂，继续口服不变，拟方如下：羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克 炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克 桂枝15克 白芍15克 日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。继续维持前阶段治疗方案暂时不变。 医师手签名： 医师签名：赵爱发2012年10月17日10时00分 袁良勇主治医师查房记录今日查房，一般情况可，生命体征稳定，无其他特殊不适，患者诉颈部僵痛进一步减轻，活动轻微受限，双上肢麻木消失。查体：颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功轻微受限，双侧椎间孔挤压试验(-),臂丛神经牵拉试验(-),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者目前处于治疗恢复期，属于神经根型颈椎病，经过系统治疗后好转明显，应注意观察患者病情。具体治疗如下： 1.推拿治疗：颈肩部揉按5到10分钟。颈两侧的点按法与弹拨，重点在痛点操作。颈椎侧扳法，患者颈椎生理曲度变直，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头前，一手托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两肩，相对牵引，托枕部一手向下移动，并依次向上托顶患者颈椎以求改善其生理曲度。以拿法拿颈肩部肌肉3到5遍，搓肩背，牵抖上肢，充分放松颈肩部肌肉。 2.针灸治疗：主要取大椎、风池、合谷、后溪、外关、阿是穴；配穴：患者属于风寒痹阻加风门、风府，得气后留针20分钟，每日1次,可根据病情加用温针灸、电针等。 3.增加汤药三剂，继续口服，拟方如下： 羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克 炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克 桂枝15克 白芍15克 日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。 4.余治疗方案维持不变，继续观察患者病情变化。 医师手签名： 医师签名：赵爱发2012年10月20日10时00分 出院前一天记录今日查房，患者诉经过十余天系统治疗后，治疗效果显著，无明显不适，要求出院，查体：颈部棘突旁无压痛和叩击痛，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能正常。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉缓。报请上级医师后，徐泽彷科主任医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者经过系统治疗后，颈部僵痛感消失，颈部功能活动正常，恢复原功能状态，现留院观察一天后，若无明显不适，准予出院。 医师手签名： 医师签名：赵爱发2012年10月21日10时00分 出院当天记录 今日查房，患者精神状态良好，无任何不适，颈部功能活动一切正常。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉缓。交代注意事项后，给予办理出院。 医师手签名： 医师签名：赵爱发