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1、 青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运送服务许可 申请表 申请类别： 清扫 级 收集 级 运送 级 公司名称： 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表用于从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运送服务许可申请。 二、本表应使用计算机打印，笔迹要工整，不得涂改。 三、公司应如实逐步填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保存一位小数外，其余均为整数。 五、表中带□位置用 √选择填写。 六、
2、附表填写：如申请从事城市生活垃圾经营性清扫服务许可，填写附表一；如申请从事城市生活垃圾经营性收集服务许可，填写附表二和附表三；如申请从事城市生活垃圾经营性运送服务许可，填写附表四。 七、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4（210×297mm）型纸。 公司法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本公司本次填报的《青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集运送服务许可申请表》及附件材料的所有数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，本次申请提供的资料如有虚假，本公司愿接受环境
3、卫生行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 公司法定代表人：（署名） 年 月 日 一、公司基本情况 企 业 名 称 公司注册地址 公司具体地址 省 地区（市） 县（区、市） 街（路、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 公司类型 建立时间 年 月 日 联 系 电 话 传 真 法 定 代 表 人 职 务
4、 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 技 术 负 责 人 职 务 职 称 企 业 从 业 人 员 状 况 从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人 中专以上学历 人；管理人员 人；聘用退休技术人员 人 有专业技术职称人员 人， 其中工程系列 人 ——
5、中级职称 人，其中工程系列中级职称 人 ——高级职称 人，其中工程系列高级职称 人 公司财务生产经营状况 设备 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 --—固定资产 万元 法人资本 万元 --—流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额
6、 万元 港澳台商资本 万元 净资产 万元 外商资本 万元 公司总收入 万元 固定资产折旧额 万元 利润总额 万元 劳动者报酬 万元 --—所得税 万元 生产税净额 万元 --—净利润 万元 营业利润 万元 服务人口 万人 上年度垃圾收集（运送、解决）量 万吨 机械清扫能力占总清扫能力 % 5吨以上清扫车（机吸车）总数 辆 冲洗车总数 辆 洒水车总数 辆 载重5吨以上专用垃圾运送车总数 辆 5吨以上专用垃圾运送车总重量
7、 吨 活垃圾转运站间数量 个 生活垃圾收集点数量 个 注：1、公司填报数据以公司最新年度记录及财务报表为准；2、公司类型按工商营业执照内容填写； 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表达。 二、公司技术负责人简历 姓 名 性 别 出生年月 像 片 职 务 职 称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 管理资历 年 电 话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职
8、 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参与工作开始连续填写。 三、公司有职称的工程技术和经济管理人员名单 序号 姓 名 学 历 职 称 身 份 证 号 码 毕业时间/院校 专业
9、 注：１、本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；２、本名单可复制另页。 四、持证上岗人员名单
10、 序号 姓 名 身 份 证 号 码 专 业 级 别 证书编号
11、 注：本表可复制加页。 五、行政主管部门审批意见 申请单位 本公司申请 □清扫 级 ；□收集 级；□运送 级公司经营许可 市（区）环境卫生行业主管部门现场核查意见 经审查申报材料及现场核查，该公司申请符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运送公司服务许可标准（试行）》和相应的许可标准规定。 经办人（签字）： 年 月 日 市（区）环境卫生行政主管部
12、门审核意见 该公司符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运送公司服务许可标准（试行）》和相应的许可标准规定。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 市环境卫生 行政主管部门批准意见 该公司符合《山东省城市市政公用事业经营许可管理办法》、《山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运送公司服务许可标准（试行）》和相应的许可标准规定，予以批准。 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 机械清扫（洒水）车辆登记表（附表一） 申报单位(公章)
13、 序号 类型、型号 车牌号 载重量（吨） 生活垃圾收集容器登记表（附表二） 申报单位(公章) 序号 设立地点 数量 收集容器种类 容量 备注
14、 生活垃圾收集转运站（间）登记表（附表三） 申报单位(公章) 序号 名称 所在地址 生活垃圾日转运量 管理人员数量 备注
15、 生活垃圾运送车辆登记表（附表四） 申报单位(公章) 序号 类型、型号 车牌号 载重量（吨）
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