中国结核病防治规划实施工作指南(培训资料).doc

湖南省全球基金结核病控制项目（一期）
乡级督导员培训资料

一、结核病防治现状
结核病是严重危害人民健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一，目前全球已有20亿人感染结核菌，活动性结核患者数达1500万，每年新发结核病人800-1000万，有180万人因结核病死亡。尽管我国结核病防治工作取得了明显的进展，但防治形势依然严峻，防治任务仍十分艰巨。目前我国仍是全球22个结核病高负担国家之一，同时也是全球27个耐多药高负担国家之一。我国每年新发耐多药肺结核患者数约12万。当前，我国结核病发病主要集中在经济欠发达的中西部地区，约60%的患者为农牧民，而且以男性青壮年为主。结核病依然是导致众多家庭因病致贫和因病返贫的重要原因之一。
我国结核病疫情的特点是：
１、感染人数多（全国有5.5亿人口已经感染结核菌），明显高于全球平均水平。
２、患者数多，全国有活动性肺结核450万人，其中传染性肺结核患者约150万人。
３、死亡人数多（全国约有13万人死于结核病）。
４、农村患者多（全国约有80%的患者在农村）。
５、耐药患者多，特别是耐多药和严重耐多药患者。
二、职责

（一）乡级职责
1、对肺结核患者进行治疗管理。
2、对村级卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查。
3、收集结核病有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作。
4、推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作。
5、及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。6、设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作。
7、负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员的培训。
8、发放健康教育资料，开展健康教育工作。
（二）村级职责
1、对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查和取药，按时留送合格的痰标本。
2、推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构就诊，协助开展肺结核和疑似肺结核患者的追踪。
３、对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导。
4、及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息。
向患者和公众宣传结核病防治知识。

三、肺结核患者的发现
（一）肺结核可疑症状者
咳嗽 咳痰≧2周，咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。
（二）发现对象
活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象。
（三）发现方式
1、因症就诊：指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊。
2、转诊：指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构（不包括结防机构）就诊，经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核患者后，患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊。
3、追踪：指对于医疗卫生机构疫情报告（转诊）的肺结核和疑似肺结核患者，未按时到结防机构就诊，由结防机构或乡、村医生进行追踪，使其到结防机构接受检查和治疗。
4、因症推荐：指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者推荐并督促其到结防机构接受检查。
5、接触者检查：对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查

。
6、健康检查：开展健康体检的机构在进行健康体检时，要关注结核病高发人群和重点行业的人群，以便及时发现和转诊肺结核患者。
（1）高发人群。
①进入城市谋业的流动人口或移民、来自结核病高发地区和国家的外籍求职者
②儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者；
③结核病暴发流行的集体或人群；
④糖尿病、接受免疫抑制剂治疗，矽肺、艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等。
（2）重点行业人群。
①托幼机构职工及中小学教职工；
②入伍新兵、大学新生、企事业招工对象及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或者学习者；
③与社会人群接触多，易受感染的卫生服务行业职工；
④接触职业性有害物质的厂矿，企业职工（如粉害作业、接触有害气体等）。
7、其他：如流行病学调查等。
四、肺结核患者转诊与追踪
（一）转诊
医疗卫生机构分管院长负责该项工作的组织领导，并指定科室具体落实该项工作，接诊医生负责肺结核患者或疑似肺结核患者的转诊工作。

1、转诊对象：肺结核患者或疑似肺结核患者均为转诊对象。
2、转诊程序：
（1）填写转诊单：对需转诊的对象，医疗卫生机构要填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”一式三份。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。
（2）转诊前健康教育：医生在转诊前要对患者进行必要的健康教育，并讲解结核病的相关知识以及要转诊到结防机构的原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。
（3）及时核对填写资料，同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”。转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须填写清楚。
（二）追踪
1、追踪对象：
辖区内外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备下列情况之一者为追踪对象。
（1）医疗卫生机构报告或转诊的外住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当地结防机构就诊者。
（2）在综合医院感染科住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地结防机构取得联系的患者。

2、追踪方法：
（1）县级医生电话追踪：由县级负责追踪的人员直接与患者电话联系，劝导患者到结防机构就诊和治疗。
（2）村级医生现场追踪：对没有电话或电话追踪3天内未到位的患者，县级追踪人员与乡级医生电话联系，或将“患者追访通知单”传真或邮寄到乡镇卫生院，告知患者详情。乡级接到信息后及时通知村卫生室医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊。
（3）乡级现场追踪：经电话和村级追踪的患者，若5天内未到结防机构就诊，乡级医生应主动到患者家中追踪，同时电话通知或填写“患者追踪单”第二联，向县级进行反馈。
（4）县级现场追踪：经电话、乡（村）医生追踪，7天内仍未到位的患者，县级追踪人员应主动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。
患者追踪流程图
县级确定追踪对象（需追踪的患者）
县级直接电话通知患者
无电话联系的患者
患者3天内到位
患者3天内未到位
县级电话通知患者所在乡的乡医进行追踪
乡医电话通知患者所在村的村医进行追踪

患者5天内到位
患者5天内未到位，乡医现象追踪
患者7天内到位
患者7天内未到位
县级现场追踪

五、肺结核患者的治疗管理
（一）治疗管理的对象
活动性肺结核患者均为治疗管理对象。其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。
（二）治疗管理内容
1、督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。
2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。
3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。
4、采取多种形式对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。
5、保证充足的药品储备与供应。
（三）治疗管理方式
1、全程督导化疗：指在肺结核患者的治疗过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有粟粒、空洞的新涂阳患者应采用全程督导化疗的治疗管理方式。
2、强化期督导：指肺结核患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行，继续期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂阳肺结核以及结核性胸膜火患者应采用强化期督导的治疗管理方式。

3、全程管理：指在肺结核患者治疗过程中，通过对患者加强宣传，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检等），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方式，以保证患者规律用药。
（四）治疗管理任人员
1、分类：医务人员、家庭成员、志愿者。
2、选择：原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地离村卫生室（社区服务站）的距离超过1.5公里或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。接受国家耐多药结核病治疗方案的患者必须由医务人员进行督导。
（五）督导治疗管理人员的职责
1、应根据肺结核患者实际情况确定服药地点和时间面视患者服药。
2、患者如未按时服药，应及时采取补救措施。
3、每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。
4、一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。
5、督促患者定期复查，协助收集痰标本。
6、患者完成全程疗程后，督促患者及时将“肺结核患者治疗记录卡

”送至县结防所归档保存。
（六）治疗管理步骤
1、化疗前宣传教育（每个患者宣教时限不少于10分钟，宣传内容要简明扼要）。
2、发放联系卡。
3、签订治疗协议。
4、落实督导治疗。
县结防医生根据《指南》要求确定患者的化疗方案后，填写“肺结核患者治疗管理通知单”，村卫生室（社区卫生服务站）接到通知单后，应立即落实督导治疗。乡镇卫生院结防医生收到“肺结核治疗管理通知单”后必须在3天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。县级结防医生也可用电话将肺结核患者通知和落实治疗管理的反馈告知乡镇卫生院。
5、培训督导治疗管理人员
督导治疗管理人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作，家庭督导员和志愿者由村卫生室（社区卫生服务站）医生进行培训。
（1） 培训内容
①结核病防治基本知识。如防治结核病传染的方法，治疗疗程等。
②患者所用药物的名称。每次用药剂量和方法。

③按化疗方案的要求做到送药到手、看服到口。
④药物常见不良反应。如有不良反应发生应及时督促患者找医生处理。
⑤在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见“肺结核患者治疗记录卡”
⑥做好患者每次服药纪录。
（2） 药品保管
患者将结核药品带回家后，交给村卫生室医生保管，对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医生每2周向负责督导治疗管理人员发放一次药品。
（3） 实施督导服药
督导员必须为每例接受抗结核治疗的患者填写一份“肺结核患者治疗纪录卡”。该卡由督导员保存并填写治疗纪录，患者取药时要携带“肺结核患者治疗纪录卡”。治疗结束时，应及时将“治疗纪录卡”送至县结核病防治所保存。
（4） 督导访视
县、乡两级医生定期进行督导，及时发现、解决问题，并做好纪录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村卫生室（社区卫生服务站）医生每2周访视一次患者。

澧县结核病防治所

2011年3月23日