神经内科常见病诊疗常规.doc

神经内科常见病诊疗常规目 录脑梗死3脑出血13短暂性脑缺血发作22癫痫27血管性痴呆38帕金森氏病43头痛49面神经炎52颈椎病55格林巴利综合症58多发性硬化63病毒性脑炎67蛛网膜下腔出血70化脓性脑膜炎75周期性麻痹81脑 梗 死（TCD编码：BNG080；ICD-10编码：I63.902）【 概 述 】脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。依据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 【 诊 断 】（一）病史1易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。 2诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。 （二）症状 1颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 2椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。 （三）体征 1颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 2椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。 （四）其他物理检查1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2原发病的检查： （1）心脏：大小、节律、杂音。 （2）大血管：搏动、血管杂音等。 （3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。 （五）辅助检查 1实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、高同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。 腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 2头颅CT：8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24小时后一般可以明确看到低密度区。脑干、小脑病变显示欠清。 3MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。 4血管彩超及MRA。5TCD 。6其它：如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。 （六）诊断依据 1脑血栓形成：（1）发病年龄多较高； （2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史； （3）病前TIA发作； （4）多于静态起病；（5）症状多于数小时以上达高峰；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显； （7）CT早期正常，24-48小时后出现低密度病变。2脑栓塞： （1） 突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰； （2） 部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史； （3） 多有一过性意识障碍，可伴抽搐； （4） 常有其他部位栓塞； （5） CT早期正常，24小时后出现低密度。 【中医辨证】辨证思路：临床以分期为纲，分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲，邪气盛为实，精气不足属虚；邪实主要责之肝胃，正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”，醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。1、痰热内闭心窍证证候：神昏、昏愦，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁，或频繁抽搐。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。2、风火上扰清窍证证候：神识恍惚，迷蒙，半身不遂。平素多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛、舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。3、痰湿蒙塞心窍证证候：脑梗死神昏，半身不遂。肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。4、元气败脱，心神散乱证证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软。手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌瘦，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。5、肝阳暴亢，风火上扰证证候：脑梗死后症见眩晕头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。6、风痰瘀血，痹阻脉络证证候：脑梗死后症见头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。7、痰热腑实，风痰上扰证证候：脑梗死后症见腹胀便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。8、气虚血瘀证证候：面白或萎黄，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细。9、阴虚风动证证候：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细弦数。【 鉴别诊断 】 1脑出血； 2TIA； 3颅内占位性病变； 4癫痫。 【 治疗 】 （一）原则1.超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；2.个体化治疗：根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗；3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。（二）方法1.一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。（1） 调整血压：1）、准备溶栓者，血压控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。2）、缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200m mHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。3）、有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。4）、脑卒中低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（2） 吸氧、通气支持：脑干卒中和大面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。（3） 血糖控制：血糖超过11.1mmol/l时立即予以胰岛素治疗。使用胰岛素时注意监测血糖。血糖低于2.8mmol/l时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。（4）防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。 （5）感染：呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。（6）上消化道出血：应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。 （7）发热：中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于38的患者应给予退热措施。 （8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。 对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（9）水电解质平衡紊乱：注意监测电解质，保持平衡。（10）心脏损伤：脑心综合症，在脑梗塞后24小时应常规进行心电图的检查，必要时进行心电监护。避免和慎用增加心脏负担的药物。（11）癫痫：1）、不推荐预防性应用抗癫痫药物2）、孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。3）、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。4）、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。（12）吞咽困难：1）、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估2）、吞咽功能短期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。2.特殊治疗（1）静脉溶栓：适用于超早期和进行性卒中。一般要求6小时以内，最好为3-4.5小时内。可选用尿激酶或其他rt-PAt-Pa等方法。可用静脉或动脉法。1）对缺血性脑卒中发病3小时内和3-4.5小时的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者。2)发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100-150万IU溶于生理盐水100-200ML，继续滴注30分钟，用药期间严密观察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后进行。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。 符合下列条件者不推荐溶栓治疗： 1） 溶栓前症状、体征迅速改善者。 2） 伴发癫痫不能控制者。 3） 有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。 4） 严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。 5） 半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。 6） 已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。 7） 凝血酶原时间5秒，血小板计数10109/L，血糖2.8mmol/L或22.2mmol/L。 8） 出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。 溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。 （2）动脉溶栓：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中和发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。（3）抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。（4）抗凝治疗：适用于进展性卒中。（5）脑保护治疗：针对急性缺血或再灌注损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。如依达拉奉、胞二磷胆碱。（6）血管内治疗 ：在有条件医院行介入疗法。（7）外科治疗：单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者考虑颈动脉内膜切除术；对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。 （8）降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗，如纤溶酶。（9）其他药物治疗：中药。临床中应用舒血宁、血栓通、红花、疏血通等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。（10）康复治疗：应早期进行，遵循个体化原则。一旦病情稳定，发病24小时即应进行康复治疗（一对一徒手功能训练、器械运动训练、言语吞咽治疗、中频电疗、脑循环、起立床、气压式血液循环驱动器）。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动。中医治疗（一）辩证论治1、痰热内闭心窍证治法：清热化痰，醒神开窍。常用方剂：菖蒲郁金汤加减，配合安宫牛黄丸、紫雪丹。（鼻饲）基本处方：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄粉（冲）2g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。肢体强痉抽搐加全蝎9g、地龙12g；发热加金银花30g；便秘加大黄9g。可以配合醒脑静注射液静脉滴注。2、风火上扰清窍证治法：清肝泻火，熄风镇痉，开窍醒神。常用方剂：羚角钩藤汤，镇肝熄风汤。基本处方：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、栀子15g、地龙12g、丹皮12g、大黄6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、珍珠粉（冲）3g。水煎取400ml，口服或鼻饲，每日23次。痰鸣加天竺黄12g、鲜竹沥30ml；呕吐加黄连6g、竹茹15g；发热加金银花30g、黄芩15g。可以配合醒脑静注射液等静脉滴注。3、痰湿蒙塞心窍证治法：温阳益气，涤痰开窍醒神，佐以活血通脉。常用方剂：涤痰汤、参附汤。基本处方：半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白术30g、人参12g、茯苓18g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。肢体松懈瘫软加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g；四肢厥冷加细辛6g、熟附子12g。可以鼻饲苏合香丸。4、元气败脱，心神散乱证治法：益气固脱、回阳救逆。常用方剂：参附汤，生脉散、独参汤。常用药物：人参12g、附子9g、麦冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龙骨30g、牡蛎30g。水煎取400ml，鼻饲，每日23次。益气固脱：吉林参、五味子、麦冬、生龙齿。回阳救逆：熟附子。本型多为危重症候，多以静脉推注或静脉滴注，常用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、人参注射液等救治。5、肝阳暴亢，风火上扰证治法：清热泻火，平肝熄风，佐以活血通络。常用方剂：羚角钩藤汤或镇肝熄风汤等。基本处方：羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、栀子12g、菊花20g、白芍30g，丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml（分3次兑入）。水煎取400ml，分2次温服或鼻饲。头痛、呕吐可用石决明30g，加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g；咳嗽痰多加天竺黄12g；发热者加青蒿30g、黄芩15g。6、风痰瘀血，痹阻脉络证治法：熄风涤痰，活血通络。常用方剂：半夏白术天麻汤合桃红四物汤等。基本处方：天麻15g、白术30g、半夏9g、天南星6g、丹参20g、当归12g、桃仁12g、红花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml，分2次温服或鼻饲。肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g；言謇语涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g；气虚加党参30g、黄芪30g。可以选用三七制剂等口服或静脉注射。7、痰热腑实，风痰上扰证治法：通腑泻热，涤痰醒神，熄风通络。常用方剂：大黄栝楼汤加减。基本处方：大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊角粉（冲）2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜竹沥（兑）60ml、竹茹18g、胆南星6g。水煎取400ml，分2次温服，直至大便通畅，舌苔变薄；同时注意防止伤阴。便干舌燥，加生地、玄参；腹胀甚者加枳实、厚朴；可选用三七或银杏叶制剂。8、气虚血瘀证治法：补益气血，活血通络。常用方剂：补阳还五汤加减。基本处方：黄芪45g90g、当归12g、川芎9g、丹参20g、地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml，水煎取400ml，分2次温服。患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附子6g9g、杜仲18g；言謇或失语加石菖蒲12g、远志9g；气短、纳差加人参9g。9、阴虚风动证治法：育阴潜阳，养肝熄风，活血通络。常用方剂：滋营养液膏。基本处方：麦门冬30g、女贞子20g、旱莲草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、当归15g、石斛15g、白芍20g、熟地黄24g、沙苑子30g、阿胶（烊化）10g、太子参30g、丹参15g。水煎取400ml，分2次温服或鼻饲。烦躁失眠加酸枣仁20g；耳鸣加山茱萸15g；手足灼热加丹皮15g、麦冬30g。也可选用脉络宁注射液等。(二）功能锻炼1、主动活动 尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。2、被动活动 被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。3、保持良姿位 所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。4、床上训练 为站立和步行打基础。如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。5、步行训练 当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是从被动助动主动负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。6、日常生活能力(ADL)训练根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。7、语言的康复训练 首先教会患者及家属运用数字(110)和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。临床疗效评价【疗效标准】（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）见脑血管疾病临床疗效评定标准。 1基本治愈：病残程度为0级。 2显著进步：功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在3级。3进步：功能缺损评分减少820分。 4无变化：功能缺损评分减少或增多不足8分。 5恶化：功能缺损评分增加9分或更多。 6死亡。（一） 患者总的生活能力状态(评定时的病残程度) 0级：能恢复工作或操持家务。 1级：生活自理，独立生活，部分工作。 2级：基本独立生活，小部分需人帮助。 3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助。 4级：可站立走步，但需人随时照料。 5级：卧床、能坐，各项生活需人照料。 6级：卧床，有部分意识活动，可喂食。 7级：植物状态。（二） 中国 脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表(1995)1意识（最大刺激，最佳反应） 分值(1)两项提问：年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确） 均正确一项正确都不正确，做以下检查01 (2)两项指令（可以示范）：握拳、伸掌； 睁眼、闭眼 均完成完成一项都不能完成，做以下检查34(3)强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应67892水平凝视功能 正常侧凝视动作受限眼球侧凝视0243面瘫：正常轻瘫、可动全瘫 0124言语：正常言语交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍不能言语达意02565上肢肌力：正常 级级级抬臂高于肩级平肩或以下 级上肢与躯干夹角45级上肢与躯干夹角45级01234566手肌力：正常级级级握空拳，能伸开级能屈指，不能伸级屈指不能及掌级指微动级01234567下肢肌力：正常级级级抬腿45以上，踝或趾可动 级抬腿45左右，踝及趾不能动 级腿抬离床，不足45级水平移动，不能抬 高级01234568步行能力：正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖 有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床高分45，最低分轻型15中型1630重型31450123456【护理方案】脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。【护理评估】1.病史。2.四肢感觉运动状况，肢体麻木，疼痛及活动受限的程度。3.心理社会资料。4.CT、核磁、化验检查结果。【专科护理】1.观察患者心理情绪变化，及时给予心理干预及护理。2.尽早、积极地开始康复治疗。3.注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生。4.饮食的护理。5.用药后的病情观察。6.患肢的康复护理、预防废用综合症的发生。【中医护理】1.多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.服用降脂抗凝双效类现代中药，如天欣泰血栓心脉宁片。3.中风后提倡吃深海鱼（鲑鱼、老虎斑、青斑、粉斑、加力鱼、马加鱼、红利鱼、银枪鱼、沙尖鱼、黄鲫、小黄鱼及银鲳等及深海鱼油）、西红柿、洋葱、大蒜、海带、柑橘类水果（糖尿病慎用）。4.不吸烟、不喝酒、少吃盐（略有咸味即可）、不吃油炸食品；尽量不喝骨头汤、鸡汤，实在想喝要吹开浮油,一周一次。【健康指导】1.按时规律服药，预防脑梗死的再发 。病人出院后仍需按医生嘱咐规律服药，控制好高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化的基础病变，定期到医院复查。2.尽早、积极地开始康复治疗。病后36个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。3.面对现实，调整情绪。4.日常生活训练。患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。脑出血（中风）（TCD码：BNG080；ICD-10码：I61.902）诊疗方案【概述】：脑血管病的危险因素：高龄和高血压是脑出血最重要的危险因素，脑淀粉样血管病变作为老年人脑叶出血的原因也逐渐增多。其他危险因素有血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和吸毒等。大约15的患者在睡醒后出现症状；约50的患者有不同程度的意识水平下降，而在缺血性卒中不常见；约40的患者出现头痛，缺血性卒中患者为17；呕吐是脑出血的一个重要体征，特别是大脑半球血肿，约49的患者有呕吐，而颈动脉供血区缺血患者约2的患者有呕吐，蛛网膜下腔出血患者45有呕吐。呕吐是后颅窝各种类型卒中患者的常见症状；90的患者在急性期血压升至较高水平；67的患者癫痫发作，脑叶出血较深部出血更常见。本病的预后取决于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好(2)意识障碍程度(3)出血后的继发性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)(4)基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病(5)有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染(6)有无活动性脑出血(7)脑水肿的程度和影响范围(8)有无水、电解质紊乱。【诊断】：（一）临床表现：1.起病年龄：中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。2.起病形式：急性起病，症状数分钟至数小时达高峰。3.病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。4.症状：突然发生的剧烈头痛，常伴恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪，麻木，语言困难，偏侧视野缺损等。5.体征：根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。(1)壳核出血：表现为不同程度的三偏征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。病灶在优势半球可有失语。(2)丘脑出血：偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。(3)脑干出血：不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。(4)小脑出血：眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大着颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。(5)脑叶出血：不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。颞叶出血可有精神症状，感觉性失语等。(二)辅助检查：1.头颅CT：血肿已经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小，有无占位效应，是否破如脑室等。目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。2.头颅MRl：对于后颅凹(脑干，小脑)出血，MRI显示病灶优于头CT。3.脑血管造影：可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤，同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。【鉴别诊断】：1.其他脑血管疾病2.颅内占位性病变3.全身代谢性中毒性疾病。凡诊断不明确者应做相关检查。【中医病机】：脑出血属中医“中风”范畴,临床症状错综复杂,关连各个脏器以及气血、经络,风、火、痰、瘀为主要发病因素,本虚标实、上盛下虚为其主要病机。【中医辨证】： 1.肝阳暴亢2.风痰阻络3.痰热腑实4.阴虚风动5.痰火闭窍【治疗】：一.治疗原则：宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。二.西医治疗：(一) 脱水降低颅内压：1.20甘露醇l25250ml静脉滴注，每隔8l2小时一次，根据病情严重程度而定。2.呋塞米(速尿)：2040mg，静脉注射或入输液小壶中，每日14次，可与甘露醇交替使用。3.甘油果糖 250ml500ml静脉输液，一到两次每日。(二)适度降低血压：1.脑出血急性期(13天内，根据病情可7天内)不急于降低血压。2.血压200110mmHg或平均动脉压130mmHg应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平；当血压180105mmHg时，可暂不使用降压药。收缩压在180-200mmHg或舒张压100-110mmHg之间时，需要密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需要避免应用强降压药，防治因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压90mmHg，有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，尽量将血压控制在正常范围内。3.降压原则：应选降压作用肯定、对脑血管影响小，作用缓和而平稳的降压药物。GL受体拮抗剂：乌拉地尔(压宁定)2550mg加入5葡萄糖或生理盐水250m1中缓慢滴注(有条件最好用输液泵)调整滴速，使血压维持在正常水平。硝普钠，拉贝洛尔及血管紧张转换酶抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维持在正常水平。4.血压控制在140150/90-100mmHg左右为宜，不宜降压过低。(三)止血药物：脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。(四)对症、支持治疗：防治即发感染(尤其是吸入性肺炎)及各种并发症，注意保证足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。(五)早期康复治疗：脑出血患者恢复的速度和程度因人而异，经数月康复后仍有半数幸存者生活不能自理。认知、心理治疗以及社会支持程度都会影响患者康复，故应尽早接受多学科的康复治疗。(六)手术治疗指征：1、基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）时应考虑手术；2、小脑出血l0ml或直径3CM，或合并明显脑积水时应考虑手术治疗；3、重症脑室出血（脑室铸型）。但要结合患者具体情况综合考虑(如年龄、全身情况、有无并发症等)。三.中医治疗：1.肝阳暴亢治则：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减（天麻10g,石决明20g,钩藤、怀牛膝、杜仲、桑寄生各15g，痰多加川贝、天竺黄各10g）。2.风痰阻络治则：祛风涤痰。方药：大秦艽汤加减（秦艽、生地黄、川芎、茯苓、白芍各15g,白术、羌活、白僵蚕、胆南星各10g,全蝎4.5g）。3.痰热腑实治则：通腑泻热化痰。方药：星蒌承气汤加减（生大黄10g后下,胆南星、枳实、丹参、地骨皮各10g,全瓜蒌15g）。4.阴虚风动治则：滋阴熄风。方药：镇肝熄风汤加减（生龙骨、生牡蛎各30g,菊花、地龙、炙远志、玄参各10g,钩藤、白芍、龟版、怀牛膝、石决明、鸡血藤各15g,红花5g）。5.痰火闭窍治则：泻热涤痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤加减灌服或鼻饲（菊花、蝉蜕、丹皮、天竺黄、石菖蒲、胆南星各10g,夏枯草、白芍、石决明、生地各15g）。临床疗效评价【疗效评价标准】：（根据第4届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准）（一）脑血管疾病临床疗效评定标准基本痊愈，功能缺失评分减少91%100%，病残程度为0级。显著进步：功能缺失评分减少46%90%，病残程度为13级;进步：功能缺失评分减少18 %45%;无效：功能缺失评分减少或增加17%;。恶化：功能缺失评分增加18%;死亡。（二）中国脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分量表(1995)1意识（最大刺激，最佳反应） 分值(1)两项提问：年龄；现在是几月（相差两岁或一个月都算正确） 均正确一项正确都不正确，做以下检查01 (2)两项指令（可以示范）：握拳.伸掌； 睁眼.闭眼 均完成完成一项都不能完成，做以下检查34(3)强烈局部刺激（健侧肢体）躲避刺激或防御动作肢体回缩肢体伸直无反应67892水平凝视功能 正常侧凝视动作受限眼球侧凝视0243面瘫：正常轻瘫.可动全瘫 0124言语：正常言语交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍不能言语达意02565上肢肌力：正常 级级级抬臂高于肩级平肩或以下 级上肢与躯干夹角45级上肢与躯干夹角450级01234566手肌力：正常级级级握空拳，能伸开级能屈指，不能伸级屈指不能及掌级指微动0级01234567下肢肌力：正常级级级抬腿45以上，踝或趾可动 级抬腿45左右，踝及趾不能动 级腿抬离床，不足45级水平移动，不能抬 高0级01234568步行能力：正常行走独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖 有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立卧床高分45，最低分0轻型015中型1630重型31450123456护理方案【护理评估】：1.病史。2.四肢感觉运动状况，肢体无力，头痛及活动受限的程度，意识状况。3.心理社会资料。4.CT、核磁、化验检查结果5.其他检查等6.饮食情况。【专科护理】：1.中枢性高热的护理。2.肢体功能康复和皮肤的护理。3.注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医生，如喷射性呕吐、脑疝等。4.心理干预及护理。5.预防并发症的发生。6.功能锻炼。7.日常生活动作能力锻炼，生活自立能力的恢复。【中医护理】：1.急性期的护理：此期（发病第一周）的护理是按医嘱正确给药，特别是脱水药的使用。对中脏腑：阴闭者，给清心开窍、息风豁痰，用至宝丹温开水溶化鼻饲；阳闭者给芳香开窍，息风豁痰，用苏合香丸温开水溶化鼻饲。脱症者独参汤或参附汤鼻饲，也可以用艾条灸或隔姜灸气海、关元、神阙、百会等穴，以回阳固脱。此期一般不主张针刺，以免加重或再次脑出血。2.恢复期的护理：此期（发病一周以后）运用中医理论，实施辨证施护具有显著的疗效。对半身不遂者，以疏通经络，宣导气血。取手足阳明经为主，辅以少阳经穴。一般患侧取穴，上肢取穴：肩隅、曲池、手三里、外关、合谷；下肢取穴：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。并随症加减，肝肾阴虚，风阳上亢加太冲、太溪、太阳，以滋阴潜阳，息风清热；经脉空虚，风邪入中加风池、大椎、合谷，以疏风泄邪。手法以泻法为主。眼口歪斜者，以疏通经络，调和气血。取手足阳明经为主，患侧取穴：地仓、颊车、翳风、合谷、内庭、太冲。有抽动者用泻法，迟缓者用补法。手足水肿取外关、曲池、足三里、丰隆等穴用补法针刺，用隔姜或盐灸效果更佳。智力减退者，针刺百会、人中、印堂、哑门、巨厥。3.针刺护理的注意事项：为了达到疗效及避免意外发生，必须注意以下几点：为了正确取穴，便于操作，持久留针及防止针刺意外情况的发生，要指导患者选择适当的体位。针刺前要根据患者的体质强弱、形态胖瘦、病情虚实和针刺部位的不同，选择长短、粗细适宜的针具。针具要经高压灭菌消毒，并做好穴位皮肤和操作人员的手指消毒，防止感染。针刺要求得气，病人自觉针刺部位有酸、胀、麻的感觉，并在得气基础上施行适当的刺激，才能获得满意的效果。施术者要正确掌握针刺的补泻手法。补法：进针快退针慢，插针重提针轻，针尖顺经络循行方向；出针要快，急闭其穴。泻法与补法相反。【健康指导】：1.心理护理：病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。2.预防并发症：（1）每日定时帮助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即前往医院诊治。（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物灌肠。（4）病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。（5）每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。3.控制血压，预防再次出血。 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