高血压脑出血的降血压治疗指南.doc

脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(1) 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）(2) 预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）(3) 早期二级预防减少脑出血早期复发率(4) 早期康复(5)外科手术下面主要针对血压的监测和处理进行分析：对于原发性ICH，几乎没有前瞻性证据表明血压应确定一个阈值。因此仍存有争议。大多主张遵循慎重、适度的原则，同时应明确血压升高的原因并区分血压升高是持续性的还是暂时性的。以前推荐的血压处理原则是：收缩压维持在180 mm Hg以下，平均动脉压维持在130 mm Hg以下，其证据有以下支持点：（1）单独的收缩压210 mm Hg与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明显。（2）在人类，PET监测发现，当动脉压下降15并没有使脑CBF（脑血流）下降。（3）前瞻性研究表明，当ICH患者发病60 h内使血压降至160/90 mm Hg以下时，其中有7患者神经功能恶化，9的患者发生血肿扩大，但是却有改善预后的趋势。（4）最大的前瞻性研究及rFa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。（5）收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关或是血肿扩大的主要原因目前还不明确。（6）回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。（7）在脑外伤的经验与自发性ICH一样，均支持脑灌注压维持在60 mm Hg以上。 卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。 对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAP控制在120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度20%，MAP不应200mmHg或平均动脉压(MAP)150mm2Hg,应考虑持续静脉输注积极降压,并每5分钟监测1次血压;如果SBP180mmHg或MAP130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压6080;如果SBP180或MAP130,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmHg以下,MAP维持在130mmHg以下。其他需要立即降压治疗的指征： 当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国AHA指南)如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80 mmHg。如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。欧洲指南(EUSI)的意见有所不同： 除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜),SBP180mmHg和(或)舒张压105mmHg时开始治疗,目标血压为170/100mmHg(或MAP为125mmHg);若患者无高血压病史,SBP160mmHg和(或)舒张压95mmHg时开始治疗,目标血压为150/90mmHg(或MAP为110mmHg)。中国指南 推荐:血压200/110mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;SBP170200mmHg或舒张压100110mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP165mmHg或舒张压20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压;降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。 但是应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。 而静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。AHA指南推荐的ICH患者控制血压静脉用药药物 静脉推注剂量 持续输注剂量拉贝洛尔 520mg/15min 2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平 不适用 515mg/h艾司洛尔 静脉推注负荷量250g/kg 25300g/(kgmin)依那普利 每6小时11255mg3 不适用肼屈嗪 每30分钟520mg 1.55g/(kgmin)硝普钠 不适用 0.110g/(kgmin)硝酸甘油 不适用 20400g/in因有致血压骤降的危险,依那普利的首次剂量应为0.625mg参照国际及欧洲高血压指南，降压药物治疗原则如下： 因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血压，故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物。为使降压效果增大而不增大不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合。已证实较佳联合类型有：利尿剂+ACEI(血管紧张素如卡托普利)/ARB9(血管紧张素受体阻滞剂如颉沙坦）)，CCB+受体阻滞剂，CCB+ACEI/ARB，阻滞剂+阻滞剂，CCB+利尿剂等。联合用药时应注意药物之间的相互作用，避免不良反应。静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉漂浮导管连续监测血压。而血压波动的常见原因有：1、患者术后疼痛、便秘、肢体约束带的束缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等；2、脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑；3、脑出血对脑组织破坏性的损伤，可引起血压下降，对脑组织的刺激性的损伤，引起血压升高，两者并存，引起血压急剧的波动。因此降压治疗的注意事项：1、降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。2、降压治疗要求做到个体化。3、维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）；尽可能避免肌注利血平，以防血压下降过快导致脑缺血。目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。4、在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF（脑血流量）降低。目前，有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。5适当的镇静、镇、痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、力月西、咪唑安定或异丙酚。6、 对少数合并低血压者（排除内环境紊乱、容量不足、测量不准等因素），可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等。