不同入路腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的应用效果比较.pdf

第 卷 第 期 年 月川北医学院学报(:/):/临床研究作者简介:林山()男住院医师:.通讯作者:李金雨:.不同入路腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的应用效果比较林山黄令杰朱显钟张汉荣李金雨(中国人民解放军联勤保障部队第九九医院厦门大学附属东南医院泌尿外科福建 漳州)【摘要】目的:探究不同入路腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的治疗效果 方法:选取 例行腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的肾肿瘤患者为研究对象根据手术入路不同分为经腹腔入路组和经腹膜后入路组每组各 例 比较两组患者手术相关恢复指标、术后并发症、不同时间点肌酐()及尿素氮()和癌症患者生存质量测定量表()评分 结果:经腹膜后入路组小鼠的手术时间、术后通气时间及平均住院时间均短于经腹腔入路组(.)术中出血量少于经腹腔入路组(.)术后 、个月两组尿液 及 水平均先升高后下降(.)术后 个月两组 量表中关于躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能及总体生活质量共 项评分较术前均下降(.)结论:相比经腹腔入路选择经腹膜后入路用于腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术可缩短手术时间减少术中出血量促进肾肿瘤患者术后恢复【关键词】经腹腹腔镜入路腹膜后腹腔镜入路保留肾单位肾肿瘤切除术肾肿瘤【中图分类号】.【文献标志码】()【】:.:()().()()().:(.)(.).(.).(.).:.【】林山等 不同入路腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的应用效果比较 肾肿瘤极易癌变肾癌位居中国泌尿系统恶性肿瘤疾病第二位 年全球每年新发病例增涨.万死亡病例数增涨.万 腹腔镜微创手术治疗肾肿瘤具有创伤小、术中出血量少、减轻疼痛程度以及促进术后恢复等优势是治疗 期肾癌(直径)的标准术式 腹腔镜下保留肾单位手术()是治疗 期肾癌的主要术式较腹腔镜根治性肾切除术能提高 年肿瘤特异生存率降低 年肿瘤特异死亡率和转移率 常见术式类别为肾部分切除术能最大程度保留肾脏组织将肿瘤完整切除减少正常肾实质的损失减低术后肾实质萎缩程度从而最大程度保护肾脏功能 但目前临床针对 肾部分切除术是选择经腹腔途径或经后腹膜途径治疗 期肾癌的安全性、有效性尚无明确定论本研究拟探讨经腹腔入路和经后腹膜入路腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的治疗效果 资料与方法.一般资料选取 年 月至 年 月中国人民解放军联勤保障部队第九九医院收治的 例肾肿瘤患者为研究对象 纳入标准:()肾癌的诊断及鉴别诊断为肾肿瘤的诊断标准术前经 或 影像学检查和病理检查确诊为单发肾细胞癌未发生远处转移肿瘤直径 年美国癌症联合委员会()为 分期诊断标准符合 期者()健侧肝、肾功能处于正常者()未出现淋巴结肿大者()临床资料完整能完成本试验要求及随访者 排除标准:()肾脏解剖结构不清晰或解剖结构变异、畸形者()合并其他恶性肿瘤者()术中行输尿管切开取石、肾囊肿去顶手术者()处于女性怀孕期间或母乳喂养期间者根据手术入路不同分为经腹腔入路组()和经腹膜后入路组()其中经腹腔入路组中男性 例女性 例年龄(.)岁体质量指数()(.)/肿瘤直径(.)肿瘤部位左侧 例右侧 例.经腹膜后入路组中男性 例女性 例年龄(.)岁(.)/肿瘤直径(.)肿瘤部位左侧 例右侧 例两组患者一般资料比较差异均无统计学意义()本研究获得医院伦理委员会审批受检者均签署知情同意书.方法.经腹腔入路组 行全身麻醉手术将患者手术姿势调整为健侧卧位先建立人工气腹在患侧锁骨中心点肋缘下方作切口切口长度 再依次切开各层腹壁置入气腹针并维持人工气腹压力 选择经腹腔入路在患侧腹直肌外缘处距离脐上和脐下均 处以及髂前上棘内上方距离 处分别建立 个操作孔并将、及 的 分别置入上述操作孔中 于结肠脾曲、肝曲处使用超声刀和分离钳进行逐步锐性分离再降、升结肠旁沟将腹膜从侧方切开右侧处将升结肠旁沟向上游离直至游离在肝结肠韧带处以便将后方肾周筋膜显露出来并将其游离至肾蒂肾蒂和输尿管显示良好 将血管鞘以及肾蒂周围结缔组织进行分离并在双侧沿性腺静脉和下腔静脉处显示肾动、静脉并用 双重夹闭阻断肾动、静脉 明确瘤体部位并于瘤体周边缘.处以电刀将肾包膜切开将肿瘤组织钝性分离并完整取出采用可吸收线及肝针间断缝合创面夹闭缝线、代替打结伤口创面缝合完毕解除受到阻断的肾脏血管肿瘤组织送病理检查选择在肾脏局部将乳胶管常规放置引流.经腹膜后入路组 行全身麻醉手术调整病人手术姿势为 健侧卧位腰下垫垫枕并妥善固定常规消毒铺巾建立人工气腹并维持气腹压力 在腋后线 肋缘下处方位、腋前线 肋下距腋后线 处方位以及腋中线髂嵴上缘 处方位分别建立 个操作孔并将 、及 的 分别置入上述操作孔中沿长轴方向将腹膜后间隙锐性分离以及扩大再将其朝内侧游离沿着腹侧牵开肾脏显露肾蒂 将血管鞘以及肾蒂周围结缔组织进行分离并在双侧沿性腺静脉和下腔静脉处显示肾动、静脉并用 双重夹闭阻断肾动、静脉 沿着肾动脉前下方将肾静脉及其属支进行游离并采用 夹闭阻断血流 在瘤体组织周围.处切开肾包膜切除肿瘤采用可吸收线及肝针间断缝合创面夹闭缝线、代替打结伤口创面缝合完毕解除受到阻断的肾脏血管肿瘤组织送病理检查选择在肾脏局部将乳胶管常规放置引流.术后处理术毕严密观察两组患者的术后失血量、引流液情况、术后疼痛情况、是否存在切口感染以及是否存在发生尿漏等并进行及时输血处理、抗炎、适当止痛药肌注处理、使用抗生素消炎、血肿切开引流以及植入输尿管支架等对症处理.观察指标.手术相关指标 记录两组患者的手术时间、第 卷 第 期 年 月 川北医学院学报(:/)术中出血量、平均热缺血时间、术后通气时间、术后置管时间及平均住院时间.术后并发症观察并统计两组患者在术后出现的并发症情况.肾功能于术前、术后 及术后 个月清晨采集两组患者的尿液样本应用全自动生化仪测定尿液中肌酐()及尿素氮()含量.生活质量 对两组患者进行生活质量评定评定量表为欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表()测评时间为术前及术后 个月量表测评内容涉及躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能及总体生活质量 个维度每个维度总分均为 分得分越高提示患者相应维度的生活质量越好.统计学分析采用 .软件进行数据分析 计量资料用()表示组间比较用独立样本 检验组内比较用配对 检验计数资料采用()表示组间比较用成组 检验等级资料用 秩和检验法 .为差异有统计学意义 结果.两组患者手术相关指标比较经腹膜后入路组的手术时间、术后通气时间及平均住院时间均短于经腹腔入路组(.)术中出血量少于经腹腔入路组(.)见表 表 两组患者手术相关指标比较()组别手术时间()术中出血量()平均热缺血时间()术后通气时间()术后置管时间()平均住院时间()经腹膜后入路组().经腹腔入路组().值.值.两组患者术后并发症发生情况比较两组患者术后并发症总发生率比较无统计学差异(.)见表.两组不同时间点的 和 水平对比术后 、个月两组尿液 及 水平均先升高后下降相邻时间点间比较差异均有统计学意义()见表 表 两组患者术后并发症发生情况比较()组别术后出血 术后漏尿 尿路感染 切口感染 肺部感染合计经腹膜后入路组()(.)(.)(.)(.)(.)(.)经腹腔入路组()(.)(.)(.)(.)(.)(.)表 两组患者不同时间点的 和 水平比较()组别(/)术前术后 术后 个月(/)术前术后 术后 个月经腹膜后入路组().经腹腔入路组().值.值.与同组术前比较.与同组术后 比较.两组患者术前及术后 个月的 评分比较术后 个月两组患者 量表中关于躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能及总体生活质量 项评分均下降(.)见表 表 两组患者术前及术后 个月的 评分比较(分)组别躯体功能术前术后 个月情绪功能术前术后 个月社会功能术前术后 个月认知功能术前术后 个月总体生活质量术前术后 个月经腹膜后入路组().经腹腔入路组().值.值.与同组术前比较林山等 不同入路腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的应用效果比较 讨论肾部分切除术的适应证为 期肾肿瘤术中选择经腹膜后或经腹腔入路均能最大程度保留部分肾组织可减少术中疼痛提高肾肿瘤患者生存质量 针对肾部分切除术治疗如何缩短肾脏热缺血时间以最大程度减少热缺血范围是保护术后肾脏功能的关键 本研究发现两种入路均能阻断肾段动脉实现缩短正常肾脏实质的热缺血损伤时间效果相同均利于改善患者的术后肾脏功能 但本研究中经腹膜后入路组患者的手术时间、术后通气时间及平均住院时间均短于经腹腔入路组术中出血量少于经腹腔入路组究其原因可能是:()经腹膜后入路对腹腔脏器干扰较小更便于对肾血管实施分离、显露与夹闭等操作控制肾蒂血管从而提高术中操作效率缩短手术时间利于术后胃肠功能恢复及康复出院()经腹腔入路对腹腔内脏、血管的损伤较大术中需松懈、游离腹腔脏器(结肠、十二指肠)和血管(肾静脉、腔静脉等)极易增加术中出血量而经腹膜后入路背靠肾脏侧平面游离肾周围脂肪较薄更容易切除背外侧肾肿瘤、外生型肿瘤以及小体积肿瘤术中操作更加安全、高效从而减少术中出血 本研究发现经腹膜后和经腹腔入路两种手术方式术后并发症率和肾功能均未出现明显差异 卢依刚等研究指出经腹腔入路操作空间相对更大解剖标志和视野更为清晰肿瘤定位相对更容易而经腹腔入路由于术中极易造成气体进入腹膜腔导致术中操作空间相对狭小手术视野不及经腹腔入路 但周子健等指出经腹腔入路操作更能顺应肿瘤性状更容易解剖分离肾肿瘤假包膜周围薄层可快速电凝止血以减少肾实质损伤保留正常肾实质程度更佳术后并发症更少更利于肾功能保留和恢复 本研究结果差异不明显原因可能是本研究属于非前瞻性研究且随访时间相对较短本研究中治疗 个月随访结果上述两种入路治疗 期肾肿瘤患者两组术后生活质量水平虽较术前有明显下降但两组术后生活质量水平相同究其原因可能在于两种手术入路治疗均会对肾功能造成一定影响甚至部分患者存在术后肾功能不全情况发生但两种手术入路方式在改善短肾脏热缺血时间及保护术后肾功能的结果相似致使两组患者在随访 个月后的生活质量水平相似综上 肾部分切除术中无论经腹腔入路还是经腹膜后路治疗 期肾肿瘤病人均能缩短肾脏热缺血时间最大程度保护术后肾脏功能减少术后并发症和提升术后生活质量但经腹膜后路在缩短手术操作时间、减少术中出血量以及促进术后胃肠恢复和康复出院的方面优于经腹腔入路临床选择不同入路仍需结合肿瘤分期、大小及位置等实际情况参考文献 俞浩武鸣韩仁强等.年江苏省肾及泌尿系统不明恶性肿瘤流行现状及趋势分析.环境卫生学杂志():.王亚楠肖俊余淦等.全息影像技术在机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗肾门部肿瘤中的应用.中国内镜杂志():.:.():.?.:.何志嵩郭应禄.肾癌的诊断及鉴别诊断.中华泌尿外科杂志():.:().():.:.():.:.():.():.:.():.韩生禄刘海莲付德来等.不同入路腹腔镜下肾部分切除术治疗早期肾癌临床对比研究.陕西医学杂志():.梁朝朝邰胜.机器人辅助腹腔镜肾肿瘤保留肾单位手术入路:经腰经腹还是经腰腹联合.第二军医大学学报():.卢依刚张文圣.经腹腔与腹膜后途径腹腔镜根治性肾切除术治疗肾肿瘤患者的临床效果.医疗装备():.周子健李鹏超曹强等.经腹膜后肾段动脉阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术与腹腔镜肾部分切除术治疗 期肾脏肿瘤的比较 .现代泌尿生殖肿瘤杂志():.(收稿日期:修回日期:)本刊网址:/作者投稿系统:/邮箱:.