肺气肿并感染病历模板.doc

姓 名：* 性 别：男年 龄：74岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1943.04证件号码： *工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：子女入院日期：2017-4-9病历完成日期：2017-4-9病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 37.5 P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两中下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。辅 助 检 查血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。 初步诊断：肺气肿并感染 医师： 2017-04-09 11:00 首次病程记录 患者*，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天”为主诉入院。患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。入院查：T 37.5 P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺气肿并感染。诊断依据：1.主诉及现病史及专科检查；2.胸闷、气喘、呼吸困难，；3.血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。 医师： 2017-04-10 8：00今日查房:患者自诉胸闷、气喘、呼吸困难症状较前缓解，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神尚可，T：37.1，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，今日治疗暂无更改。 医师： 2017-04-12 9:00 今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神尚可，T：36.9，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗继续按原方案执行。 医师：2017-04-14 08:30今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难较好转，无其他不适。无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神尚可，T：37.0，两下肺听诊可闻及少许湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。 医师：2017-04-15 10:00 今日查房，查体：神志清，精神尚可，T：36.2，两中下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。现患者胸闷、气促、呼吸困难症状较明显改善，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。 医师： 出院记录姓名：* 入院日期：2017-04-09性别：男 出院日期：2017-04-15年龄：74岁 住院天数： 6天 入院情况：患者*，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天”为主诉入院。患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。 入院诊断：肺气肿并感染 诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。患者今日出院，已给予办理。 出院诊断：肺气肿并感染出院医嘱： 1.院外继续巩固治疗； 2.清淡饮食； 3.预防感冒。 4.不适随诊 医师：