二月护理查房医学PPT课件.pptx

肝占位术后护理查房肝占位术后护理查房主查者：主查者：主查者：主查者：邵淑艳邵淑艳邵淑艳邵淑艳 徐影徐影徐影徐影 目录目录 1.病史介绍病史介绍 2.2.辅助检查辅助检查 3.3.病理病理 4.4.护理诊断护理诊断 5.5.相关知识相关知识 一一.病史介绍病史介绍基本资料基本资料姓名：谢光溪姓名：谢光溪姓名：谢光溪姓名：谢光溪 性别：男性别：男性别：男性别：男 年龄：年龄：年龄：年龄：6464岁岁岁岁主诉：反复咳嗽喘十年加重两周主诉：反复咳嗽喘十年加重两周主诉：反复咳嗽喘十年加重两周主诉：反复咳嗽喘十年加重两周既往史：有高血压史既往史：有高血压史既往史：有高血压史既往史：有高血压史3 3年。年。年。年。否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史否认药物食物过敏史个人史：有吸烟史：个人史：有吸烟史：个人史：有吸烟史：个人史：有吸烟史：3030支支支支/日，有饮酒史：日，有饮酒史：日，有饮酒史：日，有饮酒史：2 2两两两两/日。日。日。日。入院生活自理能力入院生活自理能力入院生活自理能力入院生活自理能力95 95 压疮风险评估压疮风险评估压疮风险评估压疮风险评估2424，跌倒坠床，跌倒坠床，跌倒坠床，跌倒坠床1515，管道滑脱管道滑脱管道滑脱管道滑脱0.0.病史介绍病史介绍 患者谢光溪，男，患者谢光溪，男，患者谢光溪，男，患者谢光溪，男，6464岁，退休。岁，退休。岁，退休。岁，退休。因因因因“反复咳痰喘十年加重两周反复咳痰喘十年加重两周反复咳痰喘十年加重两周反复咳痰喘十年加重两周”于于于于2017.1.302017.1.30入院。患者十年入院。患者十年入院。患者十年入院。患者十年前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性，咳白色粘痰，量前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性，咳白色粘痰，量前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性，咳白色粘痰，量前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性，咳白色粘痰，量中等，伴有胸闷气喘活动后加重，曾就诊于当地医院，给予中等，伴有胸闷气喘活动后加重，曾就诊于当地医院，给予中等，伴有胸闷气喘活动后加重，曾就诊于当地医院，给予中等，伴有胸闷气喘活动后加重，曾就诊于当地医院，给予输液治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多在受凉或输液治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多在受凉或输液治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多在受凉或输液治疗后症状好转。此后上述症状反复发作，多在受凉或冬春季节变换时明显。两周前在此因受凉后咳痰喘加重，呈冬春季节变换时明显。两周前在此因受凉后咳痰喘加重，呈冬春季节变换时明显。两周前在此因受凉后咳痰喘加重，呈冬春季节变换时明显。两周前在此因受凉后咳痰喘加重，呈阵发性，咳白色粘痰，偶有黄浓痰，活动后胸闷气喘阵发性，咳白色粘痰，偶有黄浓痰，活动后胸闷气喘阵发性，咳白色粘痰，偶有黄浓痰，活动后胸闷气喘阵发性，咳白色粘痰，偶有黄浓痰，活动后胸闷气喘 明显，明显，明显，明显，曾在当地医院给予静脉输液抗炎治疗，效果不佳，遂就诊我曾在当地医院给予静脉输液抗炎治疗，效果不佳，遂就诊我曾在当地医院给予静脉输液抗炎治疗，效果不佳，遂就诊我曾在当地医院给予静脉输液抗炎治疗，效果不佳，遂就诊我院门诊，遂拟院门诊，遂拟院门诊，遂拟院门诊，遂拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住呼吸内收住呼吸内收住呼吸内收住呼吸内科。病程中无发热盗汗，无咯血胸痛，无腹痛腹泻，无头晕科。病程中无发热盗汗，无咯血胸痛，无腹痛腹泻，无头晕科。病程中无发热盗汗，无咯血胸痛，无腹痛腹泻，无头晕科。病程中无发热盗汗，无咯血胸痛，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无昏迷抽搐，精神饮食一般，大小便正常。头痛，无昏迷抽搐，精神饮食一般，大小便正常。头痛，无昏迷抽搐，精神饮食一般，大小便正常。头痛，无昏迷抽搐，精神饮食一般，大小便正常。病史介绍病史介绍 患者于患者于患者于患者于2 2月月月月4 4日腹部增强日腹部增强日腹部增强日腹部增强CTCT提示肝内占位，考虑恶性可能性提示肝内占位，考虑恶性可能性提示肝内占位，考虑恶性可能性提示肝内占位，考虑恶性可能性大，肿瘤标志物：糖链抗原大，肿瘤标志物：糖链抗原大，肿瘤标志物：糖链抗原大，肿瘤标志物：糖链抗原199 226.7u/m199 226.7u/m。建议手术治疗。建议手术治疗。建议手术治疗。建议手术治疗。于于于于2 2月月月月6 6日转入我科，日转入我科，日转入我科，日转入我科，T T：36.536.5C P:78C P:78次次次次/分分分分 R:20R:20次次次次/分分分分 BPBP：120/90mmHg120/90mmHg。患患患患者于者于者于者于2.112.11日在全麻下行肝肿瘤切除术，日在全麻下行肝肿瘤切除术，日在全麻下行肝肿瘤切除术，日在全麻下行肝肿瘤切除术，术后安返病房，保留尿管，胃肠减压管及肝下引流管两根均术后安返病房，保留尿管，胃肠减压管及肝下引流管两根均术后安返病房，保留尿管，胃肠减压管及肝下引流管两根均术后安返病房，保留尿管，胃肠减压管及肝下引流管两根均在位通畅。在位通畅。在位通畅。在位通畅。二二.辅助检查辅助检查CT:1.肝内占位肝内占位2.肿瘤标志物：糖链抗原肿瘤标志物：糖链抗原199 226.7u/m 三三.病理病理右右右右 四四.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施护理诊断护理诊断P1P1:疼疼疼疼痛痛痛痛P2P2：出出出出血血血血P3:P3:舒适状态的改变：与管道牵制有关舒适状态的改变：与管道牵制有关舒适状态的改变：与管道牵制有关舒适状态的改变：与管道牵制有关P4P4清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效清理呼吸道无效P5:P5:知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏P6:P6:焦虑恐惧焦虑恐惧焦虑恐惧焦虑恐惧P7P7管道滑脱的危险管道滑脱的危险管道滑脱的危险管道滑脱的危险P8:P8:感染感染感染感染P1:P1:疼痛疼痛疼痛疼痛I:1.I:1.鼓励患者深呼吸，可用双手按压胸鼓励患者深呼吸，可用双手按压胸鼓励患者深呼吸，可用双手按压胸鼓励患者深呼吸，可用双手按压胸部伤口部伤口部伤口部伤口,减少疼痛。减少疼痛。减少疼痛。减少疼痛。2.2.提供一个安静的环境，给予舒适的提供一个安静的环境，给予舒适的提供一个安静的环境，给予舒适的提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息，观察体位，保证病人得到足够的休息，观察体位，保证病人得到足够的休息，观察体位，保证病人得到足够的休息，观察病人疼痛的部位，性质及持续时间。病人疼痛的部位，性质及持续时间。病人疼痛的部位，性质及持续时间。病人疼痛的部位，性质及持续时间。3.3.妥善固定各管道，避免引流管移动妥善固定各管道，避免引流管移动妥善固定各管道，避免引流管移动妥善固定各管道，避免引流管移动引起疼痛。引起疼痛。引起疼痛。引起疼痛。4.4.术后早期应用止痛泵。术后早期应用止痛泵。术后早期应用止痛泵。术后早期应用止痛泵。首优首优5.倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧注意力的方法和技巧6.与病人家属配合做好病人的心理护理，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪调整病人情绪O:O:患者疼痛能耐受。患者疼痛能耐受。患者疼痛能耐受。患者疼痛能耐受。首优首优P2P2：出血出血出血出血-与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关与手术创伤有关I:1.I:1.密切观察患者的生命体征。密切观察患者的生命体征。密切观察患者的生命体征。密切观察患者的生命体征。2.2.保持引流管在位通畅，观察引流保持引流管在位通畅，观察引流保持引流管在位通畅，观察引流保持引流管在位通畅，观察引流管的颜色，性质，量，并记录。管的颜色，性质，量，并记录。管的颜色，性质，量，并记录。管的颜色，性质，量，并记录。3.3.密切观察患者切口情况。密切观察患者切口情况。密切观察患者切口情况。密切观察患者切口情况。4.4.加强巡视。加强巡视。加强巡视。加强巡视。O:O:患者未出现出血。患者未出现出血。患者未出现出血。患者未出现出血。首优首优P3:P3:舒适状态的改变：与管道牵制舒适状态的改变：与管道牵制舒适状态的改变：与管道牵制舒适状态的改变：与管道牵制有关有关有关有关I:1.I:1.提供一个安静的环境，给予舒提供一个安静的环境，给予舒提供一个安静的环境，给予舒提供一个安静的环境，给予舒适的体位适的体位适的体位适的体位2.2.给予讲解引流管的作用及翻身活给予讲解引流管的作用及翻身活给予讲解引流管的作用及翻身活给予讲解引流管的作用及翻身活动的重要性动的重要性动的重要性动的重要性3 3家属陪伴，给予肢体按摩，温水家属陪伴，给予肢体按摩，温水家属陪伴，给予肢体按摩，温水家属陪伴，给予肢体按摩，温水擦拭保持皮肤清洁擦拭保持皮肤清洁擦拭保持皮肤清洁擦拭保持皮肤清洁O:O:患者配合翻身活动。患者配合翻身活动。患者配合翻身活动。患者配合翻身活动。首优首优中优中优P4P4：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效-与伤口疼痛，与伤口疼痛，与伤口疼痛，与伤口疼痛，咳痰无力有关。咳痰无力有关。咳痰无力有关。咳痰无力有关。I:(1)I:(1)评估病人清理呼吸道的能力，病评估病人清理呼吸道的能力，病评估病人清理呼吸道的能力，病评估病人清理呼吸道的能力，病人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏人惧怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咯出稠不易咯出稠不易咯出稠不易咯出 (2)(2)向病人及家属说明咳嗽、咯痰的向病人及家属说明咳嗽、咯痰的向病人及家属说明咳嗽、咯痰的向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰，防意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰，防意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰，防意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰，防止坠积性肺炎发生止坠积性肺炎发生止坠积性肺炎发生止坠积性肺炎发生 (3)(3)指导并协助病人进行有效的咳嗽、指导并协助病人进行有效的咳嗽、指导并协助病人进行有效的咳嗽、指导并协助病人进行有效的咳嗽、咯痰咯痰咯痰咯痰中优中优(4)(4)雾化吸入，每天雾化吸入，每天雾化吸入，每天雾化吸入，每天2 2次，每次次，每次次，每次次，每次1515分钟，分钟，分钟，分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时以稀释痰液，促进痰液排出，必要时以稀释痰液，促进痰液排出，必要时以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数增加雾化的次数增加雾化的次数增加雾化的次数(5)(5)每每每每2 2小时协助病人翻身、拍背、咯小时协助病人翻身、拍背、咯小时协助病人翻身、拍背、咯小时协助病人翻身、拍背、咯痰痰痰痰1 1次，必要时行鼻导管吸痰次，必要时行鼻导管吸痰次，必要时行鼻导管吸痰次，必要时行鼻导管吸痰(6)(6)给予有效的胸带外固定，以减轻刀给予有效的胸带外固定，以减轻刀给予有效的胸带外固定，以减轻刀给予有效的胸带外固定，以减轻刀口疼痛，必要时应用止痛剂口疼痛，必要时应用止痛剂口疼痛，必要时应用止痛剂口疼痛，必要时应用止痛剂中优中优(7)(7)严密观察病人呼吸音变化及有无痰严密观察病人呼吸音变化及有无痰严密观察病人呼吸音变化及有无痰严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现鸣音、呼吸困难、紫绀等表现鸣音、呼吸困难、紫绀等表现鸣音、呼吸困难、紫绀等表现O:O:患者能够进行有效的咳嗽。患者能够进行有效的咳嗽。患者能够进行有效的咳嗽。患者能够进行有效的咳嗽。中优中优P5:P5:知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏I:1.I:1.给予患者讲解疾病相关知识，告给予患者讲解疾病相关知识，告给予患者讲解疾病相关知识，告给予患者讲解疾病相关知识，告诉患者本病病因，治疗效果及预后，诉患者本病病因，治疗效果及预后，诉患者本病病因，治疗效果及预后，诉患者本病病因，治疗效果及预后，嘱病人配合治疗。嘱病人配合治疗。嘱病人配合治疗。嘱病人配合治疗。2.2.多巡视、交流、照顾、鼓励家属多巡视、交流、照顾、鼓励家属多巡视、交流、照顾、鼓励家属多巡视、交流、照顾、鼓励家属的参与的参与的参与的参与OO：患者对疾病有一定的了解：患者对疾病有一定的了解：患者对疾病有一定的了解：患者对疾病有一定的了解P6:焦虑恐惧焦虑恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关计划及预感到治疗对机体功能的影响有关I:1评估病人的心理状态和对疾病及治疗的评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识认识2.加强沟通：加强沟通：建立良好的护患关系建立良好的护患关系鼓励病人以积极的心态面对疾病鼓励病人以积极的心态面对疾病3.心理与社会支持心理与社会支持介绍成功病例，增强介绍成功病例，增强病人信心病人信心帮助患者建立良好的社会支持帮助患者建立良好的社会支持系统系统安排家庭成员和朋友看望病人安排家庭成员和朋友看望病人O:患者心理状态良好患者心理状态良好中优中优P7:P7:管道滑脱的危险管道滑脱的危险管道滑脱的危险管道滑脱的危险I:1I:1、加强管道重要性的宣教，严格、加强管道重要性的宣教，严格、加强管道重要性的宣教，严格、加强管道重要性的宣教，严格床头交接班，按时巡视，必要时给床头交接班，按时巡视，必要时给床头交接班，按时巡视，必要时给床头交接班，按时巡视，必要时给予约束带使用。予约束带使用。予约束带使用。予约束带使用。2 2、落实管道护理措施，观察管、落实管道护理措施，观察管、落实管道护理措施，观察管、落实管道护理措施，观察管道是否有滑脱的危险，及时查看引道是否有滑脱的危险，及时查看引道是否有滑脱的危险，及时查看引道是否有滑脱的危险，及时查看引流液的颜色，性质量，水柱波动情流液的颜色，性质量，水柱波动情流液的颜色，性质量，水柱波动情流液的颜色，性质量，水柱波动情况，引流管是否通畅。况，引流管是否通畅。况，引流管是否通畅。况，引流管是否通畅。O:O:管道无滑脱。管道无滑脱。管道无滑脱。管道无滑脱。次优次优相关知识相关知识 概述概述常见的常见的常见的常见的恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 发病高发病高发病高发病高男女之比男女之比男女之比男女之比25:125:1 我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占人，占全世界的全世界的45%。肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞发生的癌肿发生的癌肿1 病因及 病毒性肝炎病毒性肝炎遗遗 传传环境、化学环境、化学及物理因素及物理因素 黄曲霉素等黄曲霉素等病病 因因发病机理发病机理病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型 肝细胞型癌肝细胞型癌 胆管细胞型癌胆管细胞型癌混合型混合型肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移种植转移种植转移 v大体形态分型：大体形态分型：块状型块状型：5cm,10cm5cm,10cm称巨块型称巨块型 74%74%大体形态分型：大体形态分型：结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2%弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2%1.2%小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.3cm.组织学类型：组织学类型：肝细胞型肝癌肝细胞型肝癌（HCCHCC）90%90%胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌（CCCCCC）10%10%混合型混合型：罕见：罕见 转转 移移 途途 径径 v肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50%50%血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结骨上淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔临床表现 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。v亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发普查发现。现。v自然病程自然病程：过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月肝癌的症状 v肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 v肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等，质地硬凹凸不平，有大小不等结节结节v消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 v黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。v肝硬化征象肝硬化征象 v全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。v转移灶症状转移灶症状并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 实验室检查 1、甲甲 胎胎 蛋蛋 白白（-fetoprotein，AFP）：对对 诊诊 断断 肝肝 细细胞胞癌癌有有相相对对专专一一性性（正正常常值值：20ug 20ug/L L）广广泛用于泛用于普查普查 2、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。3、肝功能及乙肝抗体系统检查、肝功能及乙肝抗体系统检查vB型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法vX线检查线检查vCT 平扫平扫+增强增强 vMRIv核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT）v肝穿刺活检肝穿刺活检 v剖腹探查剖腹探查 影像学及其它检查影像学及其它检查我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。处理原则 首先肝叶切除术首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)无水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)微波、冷冻微波、冷冻微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗处理原则处理原则 手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm 手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断肛门阻断在在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。处理原则处理原则 参加人员：参加人员：