小儿胸穿培训教案.doc

小儿胸腔穿刺术
一、准备
医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核对床号、姓名，嘱患者排尿并询问麻药过敏史；知情同意并签字，测血压、脉搏正常。
用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。检查物品是否在有效期内，包装是否完好。
主要适应证：
    1.胸膜腔积液明确诊断
    2.诊断与治疗相结合：胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。
    3.治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。
    4.液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。
禁忌症：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。 
二、方法
1. 患儿取坐位。患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。
2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。
6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
三、常见错误及相关知识
1.患者为小婴儿，该如何处理，不能坐立者体位如何选择？
由助手反抱坐位，适当镇静。
不能坐立患者可以取仰卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。
2.患者为液气胸或者气胸，如何选择穿刺点？
气胸选择锁骨中线第二肋间；亦可选择腋中线第6肋间；局限性气胸根据胸片或CT定位选择。
液气胸穿刺点可以选择腋中线第6肋间。
3.患者常用穿刺部位存在感染，如何选择穿刺点？
避开局部皮肤感染病灶。
4.B超结果和X线检查结果不一致，该如何选择穿刺点？
首先核对B超和X线检查是否有错误；若均为该患者的检查，核对患者检查的时间，询问检查后的诊治情况，最近检查结果更可靠；体格检查，通过胸部触诊、叩诊和听诊，结合最近检查结果，选择穿刺点。
5.麻醉过程中回抽为红色样液体，该如何处理？
麻醉过程中若未出现突破感前出现红色液体，考虑穿刺进入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注药，退回针头，调整穿刺方向。
有突破感后抽取到红色样液体，停止注药，观察红色样液体是否自凝，自凝者考虑出血所致，考虑血胸可能，若系穿刺过程中损伤肺、肋间血管所致通常可以自行止血，不需要特殊处理；但偶有损伤膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本来就有大血管破裂者，可以出现活动性出血，患者可以出现低血压甚至失血性休克，需要输液、输血，闭式引流，必要时转胸外科开胸治疗；
不自凝者考虑血性胸腔积液，可继续根据临床需要抽液。
6.穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降该如何处理？
停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。
7.穿刺抽液过程中抽到大量气体原因是什么？该如何处理？
穿刺过深，伤及肺；抽液过程中患者咳嗽，使肺复张，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔针时气体漏入胸腔。
少量气胸可以观察；大量气胸需要行胸腔闭式引流术；若患者使用呼吸机，若可能的情况可以停用呼吸机辅助治疗，必须使用呼吸机辅助呼吸时，降低呼吸机参数，必要时改为高频呼吸机辅助呼吸，同时予以持续胸腔闭式引流。
8.穿刺后患者出现气促，咳泡沫痰该如何处理？
限制入量，利尿、扩血管、强心；必要时使用糖皮质激素；
预防：引流速度不要过快，每次引流量应小于1000ml。
9.如何避免穿刺过程中出现腹腔脏器损伤？
避免在肩胛下角线第9肋间和液后线第8肋间以下进行穿刺。
10、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？
穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸只是起暂时减压作用，开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择闭式引流。
11、若穿刺时损伤肺，该如何处理？
若穿刺时损伤肺，则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪。
12、穿刺不成功的原因有哪些？
位置深度不够，管子堵塞、液体粘稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B超引导时）。
13、胸穿的并发症有哪些？
胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞。

小儿胸腔穿刺术注意事项：
    1.穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。
    2.在抽液过程中穿刺针不要移动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，避免损伤肺组织。如有出汗、面色苍白、胸痛、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变为血性液体时必须停止操作。
    3.将穿刺进针处皮肤拉紧，故意错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通管不要扭错方向，避免空气进入胸腔。
    4.—次穿刺液体量一般不超过500ml、年长儿最多不超过800m1。根据抽吸时的具体情况，防止纵隔摆动过大，发生休克。
    5.需做胸水培养者，用培养管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒。然后再送检。
    6.对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水反复冲洗胸腔，最后注药。
    7.重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。
四、考点
1.无菌操作；
2.穿刺点的选择；
3.胸膜反应的处理；
4.复张性肺水肿的处理；
5.无创通气后出现气胸的处理；
6.中间穿插护理操作考核，如皮试、肌肉注射、皮下注射等。
7.大量、中量、少量胸腔积液的处理；
8.穿刺过程中患者出现咳嗽，后出现气胸（少量、大量气胸的处理）
五、考题题干
1. 患者,女性，2岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液（大量、中量或少量），请行胸膜腔穿刺术。
2.穿刺2分钟后，患者突发出现心悸、头晕，出汗，该如何处理？
3.穿刺结束后患者出现气促、咳泡沫痰，该如何处理？
4.胸水系血性，该如何处理？考生区分血性积液或者出血后，再次给予提示，血性积液不自凝，该如何处理？
5.穿刺过程中患者剧烈咳嗽，后患者出现气促，行床旁胸片检查提示(少量、中量、大量)气胸，该如何处理？
6.肺底积液穿刺后患者出现腹痛，血压下降该如何处理？（可能超纲）

六、附件
附件一：胸腔积液诊治临床思维

附件一：胸腔积液的临床思维
【启动临床思维的前提】
1．概述
正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜在的腔隙，即胸膜腔。腔内含有少量液体（10～15ml）起着润滑作用。胸腔液体的主要是来自壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的膜进入胸膜腔，胸水的排出主要是依靠壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收；胸液的滤出和吸收处于动态平衡，任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液（简称胸水）。
2．现病史
（1）起病时间及发病情况 急性起病多见于类肺炎性胸腔积液、心源性胸腔积液；慢性起病多见于结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、低蛋白血症相关性胸腔积液。
（2）病因及诱因 大量输液诱发胸腔积液患者考虑心源性胸腔积液；大量吸烟的中老年患者需要考虑恶性胸腔积液可能。
（3）主要症状特点 胸痛一般在深呼吸和运动时加重，胸水增加后胸痛可能好转；气促与胸腔积液发生的速度、量及基础病变有关。
（4）病情发展与演变 恶性胸腔积液治疗效果不好，逐渐加重；心源性胸腔积液抗心衰治疗后症状好转；类肺炎性胸腔积液抗感染治疗后症状好转；结核性胸膜炎容易出现胸膜粘连，抗结核治疗后症状好转。
(5)伴随症状 伴有右心衰竭考虑心源性胸腔积液；伴有结核中毒症状考虑结核性胸膜炎；高热患者考虑类肺炎性胸腔积液；具有远处转移表现考虑恶性胸腔积液。
3．相关病史
有心脏基础病变老年患者胸腔积液提示心源性；肝硬化及严重营养不良患者胸腔积液考虑低蛋白血症所致；恶性肿瘤患者胸腔积液提示恶性积液或肿瘤压迫引流受阻可能；肺结核患者胸腔积液首选考虑结核性胸膜炎；大叶性肺炎患者出现胸腔积液考虑类肺炎性胸腔积液。
4．体格检查
少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音中至大量积液患者患侧胸廓饱满，语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失；可伴有气管、纵隔向健侧移位。
【选择实验室及辅助检查的思维程序】
1．必要的实验室检查项目
（1）胸水一般性状检查 如胸水颜色、透明度、比重、凝固性等。
（2）胸水化学检查
1）胸水PH 测定 漏出液为7.46±0.05；渗出液一般偏低，如结核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40 。
2）胸水粘蛋白定性试验 (Riva1ta 试验) 阳性见于渗出液；阴性见于漏出液。
3）胸水蛋白定量测定 漏出液蛋白总量多在 25g/L以下，渗出液多在30g/L 以上。
4）胸水葡萄糖测定 漏出液糖含量与血糖值 (正常值 4.4 ～ 6.7mmoI/L) 相近，渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用而使糖含量降低。
（3）胸水细胞计数及分类 细胞总数计数漏出液低于100×10 6/L，渗出液高于500×106/L；单个核细胞为主见于漏出液和结核性胸腔积液；多核细胞为主见于化脓性炎症。
2．酌情选择的检查项目
（1）胸水酶活性测定
1）胸水乳酸脱氢酶（LDH） 渗出液LDH 活力升高且胸水LDH 与血清LDH之比＞0.6。
2）胸水腺苷脱氨酶 (ADA) 可用于结核性积液的诊断、疗效观察及病情监测。
3）胸水淀粉酶 各型胰腺炎或胰腺癌所致积液其淀粉酶活性均可增高。

（2）胸水肿瘤标志物 用免疫方法可检测癌胚抗原 (CEA) (正常值 8～15μg/L) 、甲胎蛋白 (AFP)(正常值＜30μg/L ）和人绒毛膜促性腺激素和 (HCG) (正常值＜10μg/L ），可分别作有关癌肿的标志物。
（3）胸水病原体检查
1）胸水微生物检查 将标本离心后取沉淀物涂片，行革兰氏染色找细菌或抗酸染色找抗酸杆菌。
2）胸水寄生虫检查 乳糜液中可发现微丝蚴；包虫病胸水可查头节和小钩；阿米巴胸水进行碘液染色可查找到阿米巴滋养体。
（4）胸部影像学检查 胸腔积液超过100ml者胸片可以发现；一般大量积液时不主张行胸部影像学检查；积液减少后胸部影像学检查可发现肺内病变有利于确定胸腔积液的病因。CT检查优于X线检查。
（5）超声检查 可用于胸腔积液的诊断及定位；少量积液和包裹性积液可在B超引导下穿刺。
（6）胸膜活检 可采用针刺盲检、CT或B超引导下活检、胸腔镜下活检、外科开胸活检；属于有创性检查，通常在其他方法不能明确诊断时采用。
（7）其他检查 心脏彩色多普勒、肝肾功能、尿蛋白定量检查等。
【诊断的思维程序】
首先根据临床表现和体征确定有无胸腔积液，胸片和B超可用于进一步确定诊断；行胸腔穿刺术作胸水常规和生化检查确定胸水为漏出液还是渗出液，漏出液和渗出液鉴别见表2-2；根据胸水性质选择不同的检查项目确定诊断。
诊断流程见图4
表2-2 漏出液与渗出液的鉴别点
鉴别要点
漏出液

渗出液
原因
非炎症性

炎症、肿瘤，理化刺激
外观
淡黄，浆液性

不定，黄色、血性、脓性等
透明度
透明或微混

大多混浊
比重
低于1.018

高于1.018
凝固性
不自凝

能自凝
Rivalta 试验
阴性

阳性
蛋白质总量
＜25g/L

＞30g/L
积液蛋白/血浆蛋白
＜ 0.5

＞ 0.5
葡萄糖定量
与血糖相近

常低于血糖水平
LDH
＜ 200μ/L

＞ 200μ/L
积液 LDH/血清 LDH
＜ 0.6

＞ 0.6
细胞计数
常＜100×106/L

常＞500×106/L
细胞分类  
以淋巴细胞、间皮细胞为主

依病因不同而异，急性感染以 中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主
细菌学检查
阴性

可找到病原菌
细胞学检查
阴性

可找到肿瘤细胞
【鉴别诊断的思维程序】
1.漏出液的鉴别诊断
（1）右心衰竭所致胸腔积液 多为双侧胸腔积液，若为单侧，以右侧多见；常伴有双下肢浮肿等；心脏彩色多普勒检查有利于确定诊断；大量利尿治疗可导致假性渗出液。
（2）低蛋白血症所致胸腔积液 常有肝脏、肾脏、营养不良等基础病史；常有眼睑部、双下肢浮肿；血清蛋白检查可明确诊断。
2.渗出液的治理
（1）结核性胸膜炎 多见于青壮年，可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性，胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势；胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA ＞ 45U/L，胸水培养率低，胸膜活检阳性率 40%－75%，抗结核治疗有效。
（2）类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛；影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒细胞计数或比例升高；胸水检查示细胞以中性粒细胞为主，糖和 pH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌
（3）癌性胸水 多见于中老年, 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦等症状；体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等；胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L，ADA 不高或降低，胸水脱落细胞学或胸膜活检、胸部影像学、支气管镜检查、胸腔镜等可确诊。
【制定治疗原则的思维程序】
1.漏出液的治疗
一般不主张过多的抽吸胸水，除非出现压迫症状；漏出液的治疗以原发病的治疗为主，如控制心衰、纠正低蛋白血症、治疗蛋白尿等。
2.渗出液的治疗
（1）结核性胸膜炎：
1）抽液治疗 原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。
2）抗结核治疗 分为强化治疗（2月）和巩固治疗（4月）两阶段。强化治疗使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；巩固治疗使用利福平、异烟肼。
3）糖皮质激素 大量胸水或毒性症状明显者，在抗结核基础上，强的松 20～30mg/d，疗程 4～6 周，停药不宜过快，否则易出现反跳现象。
4）一般治疗 注意休息、营养支持等。
（2）类肺炎性胸腔积液和脓胸
1）抗菌治疗 选用敏感抗生素。
2）积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 ％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流。
3）慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连可采用胸膜手术剥离。
4）营养支持。
(3)恶性胸腔积液
1）原发病治疗 化疗、局部放疗；
2）胸腔积液治疗 有压迫症状可胸腔内插管持续引流，反复发作者可胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂；胸膜粘连剂（滑石粉等）。
【误诊的思维原因分析】
胸腔积液误诊的原因主要对本组疾病认识不深刻，较为片面；胸腔积液临床表现无特异性，鉴别诊断较为困难；缺乏严密细致的临床动态观察；实验室检查结果存在一定的人为因素。部分医疗机构未能开展一些有创性检查增加了胸腔积液的误诊率。
【病例分析】
张某，男，23岁，胸痛半月，气促1周入院。患者半月前无明显诱因出现右侧胸痛，深呼吸时疼痛加重；1周前出现活动后气促，气促逐渐加重，疼痛有所好转；伴干咳、乏力、纳差、低热、盗汗，体重下降5kg；无胸痛，无吞咽困难、无咯血，曾使用“头孢类药物”治疗无效。
既往体健。
体格检查：T 36.5℃，咽部不红，气管左偏，右肺叩诊浊音，呼吸音消失。心率82次/分，律齐。剑突无压痛，无反跳痛，肝脾未及。
辅助检查：胸部正侧位片示右侧胸腔大量积液。
问题：
1.患者最可能的诊断是什么？（结核性胸膜炎）
2.需要与哪些疾病鉴别？（类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液）
3.需要完善那些检查明确诊断？（胸水常规、生化、ADA、找结核杆菌、结核杆菌培养；痰找结核杆菌；胸水减少后胸部CT检查；胸腔镜检查）
4.治疗原则怎样 ？（胸腔闭式引流术或反复抽胸水、抗结核治疗、对症支持治疗）